COVID-19 בישראל

הסיכון למיוקרדיטיס וחזרה לפעילות ספורט לאחר הדבקה בקורונה

החברה לרפואת ספורט בישראל פרסמה נייר עמדה ובו המלצות לבירור הרפואי הנדרש טרם חזרה לפעילות ספורט באנשים שנמצאו חיוביים לנגיף

פעילות גופנית במגיפת הקורונה. צילום: אילוסטרציה

החברה לרפואת ספורט בישראל פרסמה לאחרונה נייר עמדה ובו הנחיות לחזרה לפעילות גופנית בקרב ספורטאים אשר נדבקו בנגיף הקורונה החדש. מחברי המסמך - פרופ' גל דובנוב-רז (מרכז הצוות, מזכיר החברה), ד"ר רון גולן (יו"ר החברה), ד"ר רונן בר-יוסף, ד"ר דני הדס, ד"ר שירית כזום, ד"ר ענת מילמן ופרופ' דני נמט - מציינים כי המונח "ספורטאי" במסמך מתייחס לאדם המבצע פעילות גופנית בעצימות בינונית-גבוהה ומעלה באופן שגרתי, בין אם תחרותית/מקצועית ובין אם בשעות הפנאי, בכל גיל ובשני המינים.

מחברי נייר העמדה מציינים כי למרות שנגיף הקורונה הוא נשימתי בעיקרו, הוא עלול לגרום לפגיעה רב מערכתית המערבת בין השאר את הלב - הנגיף עלול לפגוע ישירות בלב ולגרום לדלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) או בקרום הלב (פריקרדיטיס) ואף לגרום לקרדיומיופתיה משנית לסערה ציטוקינית.

המחברים מציגים ממצאי MRI לב של 100 אנשים שהחלימו מנגיף הקורונה החדש במגוון דרגות חומרה, שהדגימו מעורבות לב ב-78% מהנבדקים, וב-60% מהם הודגם תהליך דלקתי בלב שנמשך ללא קשר לחומרת המחלה.  במחקר אחר שאותו הם מציגים, ממצאי MRI לב של 26 ספורטאים שהחלימו מנגיף קורונה במהלך קל או אסימפטומטי, ב-15% מהם היתה עדות למיוקרדיטיס פעילה וב-30% מהם היתה עדות לפגיעה מיוקרדיאלית קודמת.

לפי ממצאים אלה, כותבים המחברים, עולה כי לחלק ניכר מהספורטאים האסימפטומטיים שהחלימו מהנגיף יהיו ממצאים חיוביים בבדיקת MRI לב, אשר משמעותם בשלב זה אינה ברורה. מיוקרדיטיס מסכנת את העוסקים בספורט, והביטוי הראשוני שלה עלול להיות מוות פתאומי בזמן או בסמוך לפעילות ספורטיבית.

עם זאת הם מציינים כי הספרות המדעית העוסקת בשאלת חזרה של ספורטאים לאחר הדבקה בנגיף קורונה לפעילות ספורטיבית דלה, ויש חסרים מהותיים במידע לגבי המשמעות הקלינית והפרוגנוסטית של ממצאי ה-MRI שתוארו במחקרים המוזכרים מעלה.

עוד כותבים המחברים כי נראה כי הסיכון העיקרי לספורטאים נובע מהמעורבות השכיחה של הלב במחלה, אשר נמצא במוקד ההמלצות, יחד עם מערכת הנשימה.

עם זאת, הם מציינים, "חשוב לדעת כי תיתכן מעורבות של מערכות רבות נוספות בגוף כגון שריר-שלד (מכאבי שרירים ועד חולשה ודלדול עקב אשפוז ושכיבה ממושכת), מערכת העצבים (מכאבי ראש וסחרחורות, ועד תיאורי מקרה של אנצפליטיס ומיילטיס), הכליות, הכבד, העור, המפרקים, מערכת הדם, המערכת ההורמונלית, וכן סיבוכים נפשיים. לפיכך, יש להתאים את קצב החזרה לפעילות ואת הבירור הרפואי הנדרש לכל ספורטאי לפי התסמינים הקיימים אצלו".

הנחיות כלליות

  • ספורטאים שנחשפו לחולה קורונה מאומת מחויבים בבידוד ובירור סטטוס מחלה, לפי הנחיות משרד הבריאות שבתוקף.
  • עד קבלת תשובה שלילית לנוכחות המחלה, חל איסור עיסוק בפעילות גופנית בעצימות בינונית ומעלה.
  • בזמן מחלת קורונה פעילה וסימפטומטית, חל איסור מוחלט על השתתפות בכל פעילות ספורטיבית.
  • חזרה לפעילות ספורטיבית מאומצת/ תחרותית תתבצע לאחר ביצוע הבירור הרפואי על פי סוגי התסמינים וחומרתם, כמפורט להלן.

במהלך 2020 פורסמו מספר ניירות עמדה (ארה"ב, בריטניה, הולנד, אוסטרליה, קנדה) עם המלצות והנחיות לחזרה לפעילות גופנית בספורטאים לאחר שחלו בנגיף הקורונה החדש. בגיבוש ההנחיות הישראליות ניתן משקל רב יותר למסמכים עדכניים יותר, לאור ההצטברות המתמשכת של המידע בנושא המגיפה.

הנחיות החברה לרפואת ספורט בישראל

לספורטאים חיוביים לקורונה, ללא תסמינים:

בספורטאים שאובחנו כחיוביים לקורונה ללא תסמינים, או שתסמינים כללו איבוד חוש טעם וריח בלבד, תאושר חזרה הדרגתית לפעילות גופנית בחלוף 14 יום מבדיקת קורונה חיובית, לאחר הערכת רופא מטפל/רופא הקבוצה שיוודא כי אכן מדובר בספורטאי אסימפטומטי.

  • יש לקחת אנמנזה מכוונת לתלונות קרדיווסקולריות ונשימתיות.
  • יש לבצע בדיקה גופנית בדגש על מערכות הלב והנשימה, כולל דופק, לחץ דם וסטורציה.
  • במקרה שבו במהלך חזרה לפעילות גופנית יופיעו תסמיני נשימה או לב, לרבות ירידה חריגה בביצוע מאמץ מוכר לספורטאי משגרת אימוניו, עליו להפסיק כל פעילות גופנית ולפנות להערכה רפואית.

לספורטאים חיוביים לקורונה, עם תסמינים קלים:

טרם חזרה לפעילות ספורטיבית מאומצת/תחרותית, על ספורטאים שאובחנו כחיוביים לקורונה עם תסמינים קלים, לעבור בירור רפואי הכולל:

  • הערכת רופא מטפל או רופא ספורט, כולל אנמנזה ובדיקה גופנית.
  • בדיקת מאמץ לבבי מרבי.
  • אקו לב במנוחה.
  • ספירומטריה במנוחה.
  • בנוכחות תסמינים עם רכיב נשימתי בולט, מומלץ לבצע מבחן מאמץ משולב לב-ריאה (CPET).
  • בנוכחות ממצא שאינו תקין בכל אחת מהבדיקות הנ"ל, יש להפנות את הספורטאי ליעוץ רופא מקצועי בתחום הרלוונטי, כגון קרדיולוג או רופא ריאות, לצורך הערכה נוספת.
  • חזרה הדרגתית לפעילות גופנית מותרת רק לאחר 14 יום לפחות מחלוף הסימפטומים.
  • במקרה בו במהלך חזרה לפעילות גופנית יופיעו תסמיני נשימה או לב, לרבות ירידה חריגה בביצוע מאמץ מוכר לספורטאי משגרת אימוניו, עליו להפסיק כל פעילות גופנית ולפנות להערכה רפואית.

לספורטאים חיוביים לקורונה, עם תסמינים בינוניים:

תסמינים בינוניים כוללים חום (38 מעלות ומעלה, או מעל 37.8 למשך 3 ימים ומעלה), צמרמורת, כאבי שרירים, חולשה כללית, קושי בנשימה ולחץ בחזה. ספורטאים עם תסמינים קלים שנמשכים מעל שבוע גם יכללו בקבוצה זו.

טרם חזרה לפעילות ספורטיבית מאומצת/תחרותית, על ספורטאים שאובחנו כחיוביים לקורונה עם תסמינים בדרגת חומרה בינונית, לעבור בירור רפואי הכולל:

  • הערכת רופא מטפל או רופא ספורט, כולל אנמנזה ובדיקה גופנית
  • ספירומטריה במנוחה (ניתן לבצעה במסגרת מבחן המאמץ המשולב) או תפקודי ריאה מלאים (פלתיסמוגרפיה).
  • צילום חזה.
  • אקו לב במנוחה.
  • בדיקת מאמץ משולב לב-ריאה (CPET).
  • בנוכחות ממצא שאינו תקין בכל אחת מהבדיקות הנ"ל, יש להפנות את הספורטאי ליעוץ רופא מקצועי בתחום הרלוונטי, כגון יעוץ קרדיולוג או רופא ריאות, לצורך הערכה נוספת.
  • חזרה הדרגתית לפעילות גופנית מותרת רק לאחר 14 יום לפחות מחלוף הסימפטומים.
  • במקרה בו במהלך חזרה לפעילות גופנית יופיעו תסמיני נשימה או לב, לרבות ירידה חריגה בביצוע מאמץ מוכר לספורטאי משגרת אימוניו, עליו להפסיק כל פעילות גופנית ולפנות להערכה רפואית.

לספורטאים חיוביים לקורונה, עם תסמינים קשים:

בקבוצה זו נכללים ספורטאים שנזקקו לאשפוז עקב מחלתם, עם קושי מתמשך בנשימה, סטורציה מתחת 94% או תסמינים נוירולוגיים. באלה עם מהלך מחלה קשה הכולל מעורבות שריר הלב, ההנחיות במסמכים השונים ממליצות על התייחסות לספורטאי כחולה עם מיוקרדיטיס וחזרה לפעילות בהתאם.

טרם חזרה לפעילות ספורטיבית מאומצת/תחרותית, על ספורטאים שאובחנו כחיוביים לקורונה עם תסמינים קשים או שאושפזו, לעבור את הבירור הרפואי הבא:

א. ללא עדות לפגיעת לב (לפי בירור באשפוז, שצפוי שכלל לכל הפחות אק"ג, רמת טרופונין בסרום והדמיית לב), יש צורך ב:

  • הערכת רופא קרדיולוג ו/או רופא ריאות, לפי הממצאים במהלך האשפוז.
  • בדיקת מדדי דלקת בדם (CRP/ שקיעת דם).
  • תפקודי ריאה מלאים (פלתיסמוגרפיה).
  • צילום חזה.
  • בדיקת מאמץ משולב לב-ריאה.
  • חזרה על ממצאים לא תקינים, אם נמצאו באשפוז (כגון בדיקות דם או אקו לב במנוחה), ולבצע אקו לב במאמץ/ MRI לב/ CT חזה, לפי המהלך הקליני וממצאי האשפוז.

ב. עם עדות לפגיעה בלב (שינויי אק"ג/ עליית טרופונין בסרום/ ממצאים אופייניים בהדמייה), יש לפעול לפי המלצות קיימות לחזרה לפעילות ספורטיבית לאחר מיוקרדיטיס. חזרה הדרגתית לפעילות גופנית תתאפשר לרוב רק לאחר 3-6 חודשים.

מחברי ההמלצות מסכמים כי ספורטאים אשר נמצאו חיוביים לנגיף הקורונה החדש, עם או ללא תסמינים, צריכים לעבור בירור רפואי כמצוין לעיל. בנוכחות ממצא שאינו תקין, יש להפנות את הספורטאי ליעוץ נוסף כגון על ידי קרדיולוג ו/או רופא ריאות, להערכה נוספת. במקרים של מחלה ממושכת (מוגדרת כנוכחות תסמינים מעל ארבעה שבועות), או הופעת תסמינים לאחר המחלה (post-COVID 19 syndrome) יש לבצע בירור רפואי לפי ההמלצות הקיימות באותה העת, רצוי במרפאות ייעודיות לקורונה ובשיתוף רופא הקבוצה/ המשפחה או רופא ספורט.

באופן כללי, יש להקפיד על הנחיות כלליות למניעת זיהומים לספורטאים, אשר נכונות גם ללא קשר למגיפה הנוכחית. מרכז רפואת הספורט הגדול ASPETAR פרסם מסמך מפורט בו ניתן למצוא גם המלצות לגבי מניעת הדבקה במתקני אימון, בטיסות/מלונות ואירועים הכוללים קהל, וכן לגבי חזרה מדורגת לפעילות אחרי המחלה, על כל היבטיה.

נושאים קשורים:  ספורט,  פעילות גופנית,  נייר עמדה,  קורונה,  מחלימים מקורונה,  החברה לרפואת ספורט בישראל,  מיוקרדיטיס,  19-COVID,  חדשות
תגובות