ראיון

הרציונל והיתרונות בהכללת תרופות חדשניות לטיפול בסוכרת בסל 2021

ראיון מיוחד עם ד"ר יצחק בר-אור, מומחה ויועץ לסוכרת מבית החולים וולפסון ושירותי בריאות כללית

הדור החדש של תרופות ה-GLP1-RA מוכר זה כעשור כטיפול מתקדם בסוכרת תוך הפחתה משמעותית של הסיכון להיפוגליקמיה. בחודש שעבר הכלילה הוועדה הציבורית להרחבת סל התרופות הישראלי לשנת 2021 שש תרופות מקבוצה מתקדמת זאת ברשימת המלצותיה כהתוויה לטיפול בחולי סוכרת מסוג 2. מטופלים רבים, שלא היו זכאים לתרופות אילו, נאלצו עד כה לשלם סכומי כסף גדולים מדי חודש עבור הטיפול.

מעתה ייהנו מטיפולים אלה גם חולי סוכרת עם מחלת ורידים היקפית  ומחלות רקע נוספות כמו מחלה סרברו-וסקולרית, מחלת לב כלילית, מחלת כליה כרונית. כמו כן אושרה קבוצת התרופות SGLT2 עבור חולי סוכרת 2 העונים על הקריטריונים הבאים: eGFR נמוך מ-90 ומיקרואלבומינוריה HbA1c מעל 7%.

מתוך מסגרת התקציב שהועמד השנה לרשות ועדת הסל – 550 מיליון שקל בלבד – הוקצו לשם כך יותר מ-69 מיליון שקל עבור יותר מ-46.8 אלף חולים ישראלים, מהם יותר מ-9,000 שייהנו מעתה מ-GLP1.

ד"ר יצחק (איציק) בר-אור, רופא מומחה ויועץ סוכרת בשירותי בריאות כללית; רופא בכיר ביחידת הסוכרת בבית החולים וולפסון

"דוקטורס אונלי" ביקש מד"ר יצחק (איציק) בר-אור, רופא מומחה ויועץ סוכרת בשירותי בריאות כללית, המשמש גם כרופא בכיר ביחידת הסוכרת בבית החולים וולפסון, את התייחסותו להחלטות ועדת הסל בנושא זה.

מה בעיניך הרציונל בהרחבת הסל הנוספת עליה התבשרנו עם פרסום המלצות הוועדה ומהן המשמעויות שלה לחולי הסוכרת?

ד"ר בר-אור: "הרציונל פשוט מאוד ואפילו מתחייב לאור המחקרים העדכניים וקווי ההנחיה של ADA/EASD. הדור הזה של התרופות נחשב כיום למועדף לטיפול בחולי סוכרת. במחקרים רבים שנעשו בשנים האחרונות הוכח, מעבר לכל ספק, שתרופות ה-GLP1-RA מפחיתות במידה ניכרת ואף משמעותית מבחינה סטטיסטית את הסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית.

"כעת, מ-2021 ואילך כמעט כל חולה יהיה זכאי לקבל תרופות אלו במסגרת הסל, הן כמניעה ראשונית והן כמניעה שניונית כבר בשלבים הראשונים של מחלתו,  כקו טיפול שני או שלישי אחרי מטפורמין ותרופה נוספת".

מהם היתרונות הנוספים של תרופות אלו?

"הן גורמות לירידה ניכרת במשקל וכן לירידה בלחץ הדם. בנוסף, מחקרים הראו גם הפחתה באלבומינוריה ושהן אינן גורמות להיפוגליקמיה. כידוע, יש שני סוגי טיפולים בתרופות אלו: בזריקה פעם ביום ובזריקה פעם בשבוע.

"לא בכדי ממליצים כל אגודות הסוכרת בארץ ובעולם שהזריקה הראשונה, לרוב חולי הסוכרת מסוג 2, חייבת להיות GLP1-RA ולא אינסולין בזאלי".

אילו שינויים יש בהחלטה החדשה הזאת לעומת ההחלטות שקיבלו ועדות הסל הקודמות? מהי הבשורה מבחינת המטופלים ומהו החידוש?

"כעת יוכל לקבלן כל חולה עם BMI של מעל 28 והמוגלובין מסוכרר מעל 7.5% לאחר מיצוי שתי תרופות. לפני כן נדרש שיהיה עם BMI מעל 30. כמו כן, מטופלים עם המחלות הבאות יהיו זכאים לקבל GLP1-RA במסגרת הסל: עם BMI שהוא מעל 25 בלבד, עם מחלת לב כלילית, לאחר אירוע מוחי, אי ספיקת כליות ומחלת כלי דם היקפית (PVD)".

יש אצלך מטופלים שיכולים כעת לקבל את התרופות הללו במחיר הסל בעוד שקודם לכן לא יכלו לקבלן? מהן המשמעויות המעשיות לכך עבורם?

"בוודאי. יש לי מטופלים רבים שבזכות השינוי הזה יוכלו מעתה לרכוש את התרופה בסבסוד במסגרת הסל. לדוגמה: מטופלת עם המוגלובין מסוכרר של 7.7% אולם עם השמנה קלה - BMIי28.1 או מטופל עם PVD המוגלובין מסוכרר של 7.6% ו-BMIי26.

"החולים האלה לא היו מקבלים טיפול מצוין זה לפני כן ולא היו מקבלים את ההגנה המקסימלית למניעת הסיבוכים הקשים של מחלת הסוכרת אלא אם היו רוכשים את הטיפול הזה דרך הביטוחים המשלימים ואז מדובר בעלויות של מאות שקלים בחודש. מעט מטופלים יכלו להרשות הוצאות כאלו לעצמם".

מכאן ניתן להבין שבפועל יהיה מעתה על הצוותים הרפואיים לעבור על רשימת המטופלים, לאתר את אילו מהם שאינם מאוזנים ולהעביר אותם לטיפול המתאים בעקבות העדכון בסל החדש? או במילים אחרות, איך תמליץ לאתר מטופלים שכעת יכולים להיות זכאים לתרופות אלו במסגרת הסל הממלכתי?

"אין ספק שהדבר האידיאלי יהיה לעבור על רשימת המטופלים ולאתר בהם את אלה עם המוגלובין מסוכרר שהוא מעל 7.5% ולשקול להעביר אותם לטיפול המתאים בעקבות העדכון בסל וכך לתת להם את הטיפול המועדף היום ב-GLP1-RA וב-SGLT2.

"לכל רופא משפחה ומנהל מרפאה קיימת כבר אפשרות כזאת בעזרת מחלקות המידע של קופות החולים, להוציא רשימה שמית של המטופלים שאינם מקבלים את התרופות הנ"ל ולהעביר אותם לטיפול המתאים בעקבות העדכון בסל".

ועדת הסל הכלילה מעתה גם חולים שקודם לכן הוחרגו – אלה עם PVD. מהו שיעור המטופלים ל-PVD בארץ ומהי המשמעות של תוספת זו מבחינתך?

"הוספת מטופלים עם PVD היא ממש בגדר בשורה חדשה, שיזכו בתרופות הללו בנוסף לחולים עם CKD,יCVA ו-IHD שהיו כלולים במסגרת הסל קודם לכן. הללו יהיו זכאים לקבל GLP1-RA אם ההמוגלובין המסוכרר אצלם הוא מעל 7.5% וה-BMI מעל 25 בלבד. שכיחות ה-PVD מאוד גבוהה בישראל אך לצערי הרב יש תת אבחון של המחלה הזאת בקרב מטופלינו".

כיצד נעשה אבחון למחלת PVD?

"אבחון PVD נעשה על פי אנמנזה של צליעה לסירוגין. כלומר, הליכה עם כאבים בשוק כאשר אחרי מרחק מסוים מחייבת עצירה, ואז הכאבים חולפים ורק לאחר מכן חוזרים לחידוש ההליכה. אישור האבחנה נעשה על ידי שימוש בדופלר עורקי רגליים, או על יד מכשיר פשוט המודד את יחס לחץ הדם שבין הרגל ליד (ABI)".

לסיום, האם תוכל בבקשה לתת לנו הסבר על תהליך האישורים בקופות השונות עתה, לאור העדכונים הללו בסל?

"תהליך האישורים בקופות החולים עבר לאחרונה מפנה חיובי מאוד. יש אוטומציה בקבלת האישורים. כלומר, אם המטופל עומד בקריטריונים של הסל על פי משקל גופו (BMI), רמת ההמוגלובין המסוכרר ומחלות הרקע, האישור מתקבל אוטומטית מבלי לשלוח בקשה ולהמתין לאישורו של בקר התרופות.

"ההליך מאפשר מעתה מתן מרשם מיידי של התרופה ממשפחת GLP1-RA. המטופל ניגש לבית המרקחת ורוכש את התרופה במחיר מסובסד בסל ואחר כך הולך לאחות שתדריך אותו על ההזרקה. הכל נעשה באותו ביקור, בניגוד לעבר שהיינו צריכים להמתין לעתים מספר ימים עד קבלת האישור, לעדכן את המטופל על קבלת האישור ועד שהיה מגיע לבית המרקחת ולאחות בקופה שלו, היה לוקח לעתים מעל שבועיים-שלושה".

נושאים קשורים:  ראיון,  ד"ר יצחק בר-אור,  סוכרת סוג 2,  ועדת סל התרופות,  GLP1-RA,  PVD