דעות

מניעת שבץ מוחי - כשהנוירולוגיה והקרדיולוגיה משלבות ידיים

כ-40% ממקרי שבץ מוחי מקורם בקריש דם שנסחף מהלב וחוסם עורק מוחי. כדי למנוע שבץ מוחי, שיתוף הפעולה בין רופאי הלב ורופאי המוח הופך להכרחי

"בחלק מהמרכזים הרפואיים הגדולים החלו למסד צוות לב-מוח המצוי היטב במאפיינים של שבץ מוחי לבבי-תסחיפי ובדרכים השונות למניעתו". צילום: אילוסטרציה

שבץ מוחי הוא הסיבה השכיחה ביותר בעולם המערבי לנכות ולחוסר תפקוד, ואחד מכל ארבעה אנשים צפוי לחוות שבץ מוחי במהלך חייו. כ-40% מכלל המקרים מקורם בקריש דם שנסחף מהלב וחוסם עורק מוחי. לכן, במקביל להתפתחות הטכנולוגית ולהתקדמות במחקר, מתגבר הצורך לשיתוף פעולה בין רפואת הלב לרפואת כלי הדם המוחיים.

כך נוצרו ממשקים חדשניים בין תחומים רפואיים שבעבר לא נהגו לשתף פעולה, ובחלק מהמרכזים הרפואיים הגדולים החלו למסד צוות "לב-מוח" המצוי היטב במאפיינים של שבץ מוחי לבבי-תסחיפי ובדרכים השונות למניעתו. צוותים אלה משקללים את הסיכונים והסיכויים לכל התערבות רפואית ומאפשרים להעניק טיפול מותאם אישית לכל חולה. ב-20 באפריל 2021 התקיים סמינר "לב-מוח" ראשון במרכז הרפואי רבין ובו נדונו במשותף סוגיות רפואיות בוערות בממשק ייחודי זה.

צנתור לבבי לאטימת אוזנית העלייה השמאלית מונע כנראה את מרבית התסחיפים בפרפור עליות ויכול להיות חלופה לנוגדי קרישה

הסיבה השכיחה ביותר לשבץ מוחי לבבי-תסחיפי היא הפרעת קצב לב הקרויה פרפור עליות (פרוזדורים), שלעתים אינה מורגשת כלל על ידי המטופל. הפרעת קצב זו גורמת להתכווצות בלתי סדירה של פרוזדורי הלב ולהפרעת זרימת הדם בהם, בעיקר בחלל קטן הקרוי "אוזנית העלייה השמאלית". כתוצאה מכך נוצרים בחלל זה קרישי דם הנסחפים אל המוח וגורמים לשבץ מוחי. הדרך המוכחת והיעילה למנוע היווצרות קרישי דם אלה היא נטילת תרופה הנוגדת את קרישת הדם. אך תרופות נוגדות קרישה מגבירות את הסיכון לדימומים, כשהחשש הגדול הוא מדימום תוך-מוחי ספונטני (שבץ מוחי דימומי), בדומה לזה שאירע לראש הממשלה לשעבר אריאל שרון ולנשיא המדינה לשעבר שמעון פרס.

במרבית המקרים, התועלת שבנטילת תרופות נוגדות קרישה בפרפור עליות עולה משמעותית על הסיכון הכרוך בה. יחד עם זאת, כיום יודעת הנוירולוגיה הווסקולרית להעריך באופן פרטני באמצעות סריקת MRI מוח את פוטנציאל הסיכון לדמם מוחי עתידי ולאתר את אלה שבסיכון מוגבר. עבור אנשים שחוו בעבר דמם מוחי ספונטני ו/או שסריקת ה-MRI מראה כי הם בסיכון מוגבר לדימום מוחי בעתיד, קיימת בעייתיות רבה בנטילת נוגדי קרישה והם מצויים בין הפטיש לסדן, בין סיכון לשבץ מוחי תסחיפי לשבץ מוחי דימומי.

במצב של שבץ מוחי קריפטוגני" נדרש בירור לבבי מעמיק הכולל בעיקר הדמיית לב מתקדמת שמטרתה לאבחן קרישי דם תוך לבביים ומקורות תסחיפיים אחרים שאינם מודגמים בבדיקת אקו-לב סטנדרטית

עד לא מזמן לא היה מוצא ממצב ביש זה, אולם בשנים האחרונות הביאה הקרדיולוגיה ההתערבותית פתרון הנותן תקווה. צנתור לבבי לאטימת אוזנית העלייה השמאלית מונע ככל הנראה את מרבית התסחיפים בפרפור עליות ויכול להיות חלופה לתרופות נוגדות קרישה. בחירת המטופלים המתאימים לפעולה פולשנית זו מתבצעת באמצעות זיהוי סיכונים פרטני בדיון בין-צוותי של קרדיולוגיה התערבותית ונוירולוגיה וסקולרית.

שבץ מוחי תסחיפי מתרחש לפעמים גם ללא פרפור עליות ידוע או סיבה ברורה אחרת והוא קרוי "קריפטוגני" (שסיבתו אינה ידועה). במצבים אלה נדרש בירור לבבי מעמיק הכולל בעיקר הדמיית לב חדשנית ומתקדמת (CT של הלב, MRI של הלב, אקו לב תוך-ושטי) שמטרתה לאבחן קרישי דם תוך לבביים ומקורות תסחיפיים אחרים שאינם מודגמים בבדיקת אקו-לב סטנדרטית.

בשנים האחרונות התברר כי חלק ממקרי שבץ המוח הקריפטוגני מקורם בהתקפי פרפור עליות קצרים ונדירים שהם מאוד קשים לזיהוי

התאמת ההדמיה הלבבית באופן פרטני ומתן פרשנות לממצאיה נעשית בשיתוף פעולה בין צוותי קרדיולוגיה ייעודיים העוסקים בדימות הלב ובין צוותי הנוירולוגיה העוסקים בשבץ מוחי.

מטבע הדברים, מטופלים החווים שבץ מוחי לא פונים לעצת קרדיולוג אלא מנוהלים בתחילה על ידי נוירולוגים המומחים לכך. אולם, בשנים האחרונות התברר כי חלק ממקרי שבץ המוח הקריפטוגני מקורם בכל זאת בהתקפי פרפור עליות קצרים ונדירים שהם מאוד קשים לזיהוי. כדי להתחקות אחרי הפרעת קצב נסתרת זו יש להקליט את פעילות הלב החשמלית לפרקי זמן ארוכים וכאן נכנסת לתמונה הקרדיולוגיה האבחנתית. מאחר שבדיקת הולטר האק"ג המקובלת, הנמשכת 24-48 שעות, עלולה להחמיץ חלק ניכר ממקרי הפרפור ההתקפי, יש צורך לעתים בבדיקות הולטר ממושכות יותר לאורך חודשים ואף שנים, וזאת באמצעות מכשור תת-עורי זעיר המושתל במרפאות קרדיולוגיה ייעודיות.

מקור לבבי נוסף ומעניין הוא תסחיף לבבי "פרדוקסלי". מרבית התסחיפים מגיעים למוח דרך מערכת כלי הדם העורקיים, אולם במקרה זה המקור של קריש הדם הוא במערכת הוורידית (המתנקזת אל העלייה הימנית בלב) ומשם מעבר לצידו השמאלי של הלב דרך פגם מולד במחיצה בין עליות הלב הקרוי "חלון סגלגל פתוח" (PFO). פגם לבבי מולד זה הוא שכיח מאוד, ועומד על כרבע מכלל האוכלוסיה. ברוב המקרים הוא לא גורם לשבץ מוחי, אך מחקרים הראו כי הוא קיים בשיעורים גבוהים בקרב חולים שעברו שבץ מוחי קריפטוגני. לכן, במצבי שבץ מוחי קריפטוגני, ניתן להניח כי פגם זה מהווה מקור פוטנציאלי לתסחיפים, ויש לאטום אותו בצנתור לבבי מיוחד.

באופן מסורתי, פעולה זו היתה שמורה למטופלים שפיתחו שבץ מוחי קריפטוגני בגיל צעיר. אולם, בשנים האחרונות הולכת ומתגבשת ההבנה כי הגורם המכריע בהחלטה הוא לא גיל המטופל בזמן השבץ, אלא דווקא שילוב של היעדר גורמי סיכון אחרים, מאפייניו של השבץ המוחי, והמאפיינים המבניים של הפגם הלבבי כפי שנראים בדימות הלב. גם ההחלטה על  אטימת PFO מתקבלת בצוות משולב של נוירולוגיה וקרדיולוגיה.

ד"ר רני ברנע הוא מומחה בכיר בנוירולוגיה וסקולרית ורפואה פנימית, מנהל המרכז למניעת שבץ מוח בבית החולים בילינסון, פתח תקווה

פרופ' איתן אוריאל הוא מומחה לנוירולוגיה ומחלות כלי הדם המוחיים, מנהל המחלקה לנוירולוגיה בבית החולים בילינסון, פתח תקווה

(המאמר התפרסם לראשונה ב"הארץ")

נושאים קשורים:  ד"ר רני ברנע,  פרופ' איתן אוריאל,  שבץ מוחי,  דעות,  חדשות,  קרדיולוגיה,  נוירולוגיה
תגובות