מאמרים

האם יש יתרון בביצוע PCI בנגעי טרשת כלילית לא חסימתיים אך פגיעים המקנים סיכון מוגבר?

מאמרים נבחרים מהעיתונות הקרדיולוגית בעריכת ד"ר יעקב גולדשטיין: מדובר בפרסומים בעלי חשיבות לקרדיולוגים בעיתונות העולמית. מוזמנים לקרוא ולהגיב

טרשת עורקים (צילום: אילוסטרציה)

המאפיינים המורפולוגיים של רובד הטרשת בעורקים כליליים, הם למעשה אלה המכתיבים את הנטייה שלו להתבקע כאשר הוא רובד פגיע (כ-vulnerable plaque), ולגרום לאירוע כלילי חד, או מוות לבבי פתאומי (כ-ACS או SCD), אפילו אם ההיצרות איננה חמורה ולא מגבילה משמעותית זילוח למיוקרד.

אין מידע ברור לגבי היעילות והבטיחות של טיפול בעזרת התערבות כלילית מלעורית ר"ת PCI ממוקד ל-vulnerable plaquesכדי למנוע ACS עתידי.

מטרת מחקר PREVENT כ-The Preventive Coronary Intervention on Stenosis with Functionally Insignificant Vulnerable Plaque.

להעריך האם טיפול מניעתי בעזרת PCI ל-non-flow-limiting vulnerable plaques עשוי לשפר תוצאים קליניים בהשוואה לטיפול רפואי אופטימלי ר"ת OMT לבדו.

שיטות:

המחקר רב מרכזי (נערך ב-15 מרכזים רפואיים מחקריים, פרוסים ב-4 מדינות - דרום קוריאה, יפן, טאיוואן וניו זילנד), אקראי, מבוקר, בתווית פתוחה אשר גייס מטופלים מעל גיל 18, בהם הודגמה היצרות בעורק כלילי:

  • אנגיוגרפית של 50% או יותר
  • אך non-flow-limiting לפי FFR מעל 0.80
  • ובדימות תוך כלי IVI בעלת מאפיינים המגדירים vulnerable plaque.

הם הוקצו אקראית 1:1 או:

  1. לעבור PCI + OMT
  2. או ל-OMT בלבד, בגושים של ארבעה או שישה בפילוח לפי מצב סוכרת ולפי PCI שבוצע לא בעורק המטרה במחקר.

תוצא ראשוני משלב תוצא של מוות מסיבות קרדיאליות, אוטם בעורק המטרה - target-vessel MI, רה וסקולריזציה של עורק מטרה מונעת איסכמיה - ischemia-driven target-vessel revascularization, או אשפוז בגין UAP או תעוקה פרוגרסיבית באוכלוסיית intention-to-treat בתום שנתיים.

אמדני הזמן לאירוע ראשון חושבו בעזרת שיטת Kaplan-Meir והושוו עם מבחן log-rank.

תוצא שניוני patient-oriented composite outcome משלב של מוות מכל סיבה, כל אירוע של MI או רה וסקולריזציה חוזרת, וגם מרכיבי התוצא הראשונים הנפרדים.

הוגדרה vulnerable plaque אם התקיימו 2 מתוך 4 מאפיינים:

1. a minimal lumen area of less than 4·0 mm² by intravascular ultrasonography or optical coherence tomography;

2. a plaque burden of more than 70% by intravascular ultrasonography;

3. a lipid-rich plaque by near-infrared spectroscopy (defined as maximum lipid core burden index within any 4 mm pullback length [maxLCBI4mm] >315);

4. a thin-cap fibroatheroma detected by radiofrequency intravascular ultrasonography or optical coherence tomography (defined as a ≥10% confluent necrotic core with >30° abutting the lumen in three consecutive frames on radiofrequency intravascular ultrasonography or as a lipid plaque with arc >90° and fibrous cap thickness <65 μm on optical coherence tomography).

תוצאות:

משך 6 שנים בין 2015-2021 נסרקו 5,627 מטופלים מהם הוקצו 1,606 (גיל חציון 65 שנים ו-73%  גברים ו-84% עם chronic coronary syndrome) אקראית למחקר:

סך 803 לעבור PCI+OMT ו-803 לטיפול OMT.

תוצא ראשוני

בתום שנתיים מעקב ניתן היה להעריך את התוצא בסך 1,556 או 97% מהמטופלים;

  1. בקבוצת PCI בין 780 המטופלים תוצא ראשוני אירע ב-3 מהם או ב-0.4%
  2. בקבוצת OMT בין 776 המטופלים תוצא ראשוני אירע ב-27 מהם או ב-3.4%, כך הפרש אבסולוטי של מינוס 3% ב-95% CI של מינוס 4.4 למינוס 1.8 ו-P מובהק של 0.0003. יחס סיכון HR של 0.59 ב-95% CI של 0.33-0.87 ו-log-rank P של 0.0097.

תוצא שניוני יחס סיכון HR למשלב תוצא של תמותה, MI או כל רה וסקולריזציה היה 0.69 ב-95% CI של 0.50-0.95 לטובת PCI.

ההשפעה של PCI מניעתי הייתה עקבית בכל אחד ממרכיביו הבדידים של משלב התוצא הראשוני ואך נשאר בתום מעקב חציון ארוך טווח של 4.3 שנים ב-IQR של 2.6-6.1 שנים ביניהם:

  1. תמותה
  • בקבוצת PCI סך 4 או 0.5% נפטרו
  • בקבוצת OMT סך 10 או 1.3% נפטרו, הפרש אבסולוטי מינוס 0.8% ב-95% CI של מינוס 0.7 ל-0.2
  1. אוטם MI
  • אירע בקבוצת PCI בסך 9 מטופלים או ב-1.1%
  • אירע בקבוצת OMT בסך 13 או ב-1.7% הפרש אבסולוטי של מינוס 0.5% בטווח מינוס 1.7% ל-0.6%.

לא נצפו הבדלים באנליזה לפי תת קבוצות - גיל, מין, מצב סוכרת או פרזנטציה קלינית.

בטיחות

אירועים חריגים או חמורים קליניים לא היו שונים משמעותית בין 2 הקבוצות בתום מעקב של השנתיים.

לסיכום:

לראשונה (לאחר שבוצע סקר ב-PubMed MEDLINE עד יוני 2015) מחקר אקראי המשווה ביצוע PCI תחת טיפול OMT מבוקר OMT בלבד, בקנה מידה רחב יחסית, במטופלים עם non-flow-limiting vulnerable plaques כפי שהודגמו בשיטות IVI השונות, אשר הדגים יתרון של ביצוע PCI בהפחתת סיכון תמותה קרדיאלית, הפחתת סיכון לאירוע MI של עורק המטרה, רה וסקולריזציה מונעת איסכמיה של עורק המטרה או אשפוז בגין תעוקה פרוגרסיבית בתום שנתיים. היתרון אך היה עקבי לאורך כ-7 שנות המעקב. הפחתה יחסית במשלב תוצא ראשוני זה של כ-40%.

למעשה תוצאה ראשונית של מחקר PREVENT מהווה עדות קלינית ראשונה שאסטרטגיה של PCI מונחית הדמיה תוך כלית עשויה להפחית סיכון לאירועי MACE הנובעים מ-non-flow-limiting vulnerable plaques.

בעקבות תוצאות אלה יתכן ויש להרחיב את ההתוויות של ביצוע PCI גם בנגעים שהם למעשה לא מגבילים זילוח אך כן פגיעים כnon-flow-limiting but high-risk vulnerable plaques.

בעתיד שיטות דימות משולבות מדויקות יותר כגון DeepOCT–NIRS או Photon-counting CCTA או תוספת מדדים פיזיולוגיים ואנטומיים שונים מתוך תוכנות CCTA שפותחו כבר (כגון משמעות פיזיולוגית בעזרת תוכנת FFRCT או להעריך תכונות תבניות רקמה, או עיבור של דופן העורק או הנגע, או מדד דלקת פרי וסקולרית perivascular fat attenuation index ר"ת FAI) עשויות לשפר את כשר הגילוי של נגעים פגיעים בסיכון.

מגבלות

אוכלוסייה שרובה עם מחלה כלילית כרונית, מטופלת היטב עם שליטה מיטבית בגורמי הסיכון. יתכן ותוצאות שונות ואולי יתרון גדול יותר עשויות להופיע במטופלי ACS עם מחלה רב כלית. כמוכן המחקר משקף אוכלוסייה אסיאתית ורק 27% היו נשים.

המחקר בתווית גלויה ולכן נתון להטיות מסוימות למרות שהיתרון של ההתערבות הוכח בתוצאים קשיחים של מוות ואוטם.

שיעור אירועים היה נמוך מהמצופה בשתי קבוצות הטיפול אך בעיקר בקבוצת ה PCI.

סך 3% מהמטופלים לא השלימו מעקב.

שיטות דימות תוך כלי הושארו להחלטת המבצעים ולא נבחרו אקראית. עדיין יש צורך במחקרים שיגדירו את שיטת הדימות והקריטריונים האופטימליים המגדירים נגע בסיכון.

לא ברור מה קורה בהיצרויות קטנות מ-50%, אך לפי מחקרים קודמים ערך הסף סביב 47% היצרות, כן מנבאים נגעים בסיכון לאירועי MACE עתידיים.

התרשים באדיבות מחברי המאמר:

מקור:

Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomized controlled trial. Published Online April 8, 2024 www.thelancet.com https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(24)00413-6. Editorial; Percutaneous coronary intervention for non-obstructive vulnerable plaques.

נושאים קשורים:  מאמרים
תגובות