מאמרים

האם אכן ישנם יתרונות ברורים בהדמיה תוך כלית בהנחיה של התערבות מלעורית?

מאמרים נבחרים מהעיתונות הקרדיולוגית בעריכת ד"ר יעקב גולדשטיין: מדובר בפרסומים בעלי חשיבות לקרדיולוגים בעיתונות העולמית. מוזמנים לקרוא ולהגיב

בעת החלטה על התערבות מלעורית PCI, צנתור העורקים הכליליים ICA מהווה הנחיה עיקרית שהינה אנטומית כ-angiography guided PCI, למרות החסרונות המוכרים בשיטת הדמיה דו ממדית שאמנם מנסה לשחזר באופן גס תמונה תלת ממדית בעזרת רכישת מנחים אנגיוגרפיים שונים.

אי לכך לא ברור אם יש להסתפק רק באנטומיה לפי ICA, או אולי להיעזר בשיטות הדמיה תוך כלית intravascular imaging guidance, ר"ת guidance IVI כדי לשפר תוצאים קליניים של ה-PCI, שיטות כגון:

  1. הדמיה תוך כלית על קולית IVUS
  2. או OCT שיטת הדמיה מתקדמת אופטית, כ-optic coherence tomography המדויקת פי 10 מהקודמת, המקנה רזולוציה של מיקרונים בודדים.

שיטות IVI מאפשרות למעשה אפיון מיטבי של נגעי הטרשת, כגון:

  • מידת הפגיעות, ה-vulnerability של הנגע (קרע או ulcerated plaque)
  • מדד מדויק ביותר של אחוז הצירות DS%, וקוטר הנהור האמיתי (בחירת קוטר התומכן)
  • של היקף הטרשת עד האנדוטל התקין, (בחירת אורך התומכן וה-landing zone).

בשיטות אלה טמון הפוטנציאל להחלטה מושכלת כ-assessment לפני ותוך כדי הביצוע של ה-PCI, וכמובן חשוב מאד אם נדרש שיפור בתוצאה הסופית בסיום כ-optimization, בעיקר במטופלים עם נגעים מורכבים כאשר:

  • התומכן לא התרחב כנדרש ואין stent expansion
  • הוא לא נצמד היטב לדופן העורק ואין stent apposition
  • הודגם קרע בקצה כ-edge dissection.

הרושם היה ששימוש ב-IVI במקרים אלה מפחית את הסיכון לכישלון כ-target vessel\lesion failure, הכולל פקקת תומכן ST או היצירות חוזרת ואך תמותה קרדיו וסקולרית.

מאידך תוצאות מחקרים אשר השוו הנחיה נוספת ל-ICA בעזרת IVUS בעת PCI הדגימו בעיקר הפחתה של התערבות חוזרת בנגע שטופל כ-TLR ר"ת target lesion revascularization.

לעומתם, מחקר RENOVATE-COMPLEX-PCI בו שיטת ההדמיה ב-73.3% בוצעה עם IVUS וב-25.5% עם OCT, הדגים שאסטרטגיה של IVI  במטופלים עם נגעים כליליים מורכבים (במעקב ארוך טווח של 3 שנים) כרוכה עם היארעות נמוכה יותר של target vessel\lesion failure בהשוואה ל-angiography-guided PCI של 7.7% לעומת 12.3% עקב הפחתה מובהקת של תמותה קרדיאלית ורק מגמה מספרית של פחות אוטמים MI's או רה וסקולריזציה חוזרת TLR. כמוכן לא נצפה הבדל בטיחות בין 2 האסטרטגיות.

יתכן ושימוש ב-OCT אך יוביל לתוצאים מיטביים ביחס לשימוש ב-IVUS, אך עד כה מחקרי IVI guidance, כולל 2 מחקרים אשר השוו הנחית IVUS להנחיית OCT, הציגו תוצאות מעורבות.

מטרת המחקר:

לבצע מטא אנליזות רשת מקיפות ומעודכנות גם בשיטת Baeyesian וגם בשיטת frequentist, להשוות הנחיית PCI בעזרת IVUS או הנחיית OCT או הנחיית ICA בלבד, והשלמת מטא אנליזה שניונית pairwise להשוואת הנחיית IVI להנחיית ICA, כדי להעצים את הכוח הסטטיסטי ביחס לתוצאים האינדיבידואלים.

שיטות:

נסרקו מאגרי נתונים מקוונים במטרה לחשוף מחקרים מתאימים אשר העריכו לפחות 2 שיטות להנחית PCI בין ICA או IVUS או OCT.

שני תוצאים ראשוניים משלימים היו TLR ו-MI’s.

תוצאים שניוניים כללו ischemia driven TLR, אוטם בפיזור הנגע שטופל target vessel MI – מוות, מוות קרדיאלי, TVR, פקקת תומכן ו-MACE.

תוצאות:

הוכללו 24 מחקרים אקראיים עם סך 15,489 מטופלים עם:

  • סך 7,189 או 46.4% מטופלים במחקרי IVUS לעומת ICA
  • סך 4,976 או 32% מטופלים במחקרי OCT לעומת ICA
  • סך 3,224 או 21.4% מטופלים במחקרי OCT לעומת IVUS

תוצא ראשוני של TLR:

  • הנחיית IVUS לעומת ICA כרוכה בהפחתת TLR ביחס סיכון OR של 0.69 ב-95% CI של 0.54-0.87 אך
  • ללא הבדל בין הנחיית OCT לעומת ICA ב-OR של 0.86 ב-95% CI של 0.63-1.09, וגם,
  • ללא הבדל בין הנחיית OCT לעומת הנחיית IVUS ב -OR של 1.21 ב-95% CI של 0.88-1.66.

בתוצא ראשוני של MI לא נצפו הבדלים מובהקים:

  • הנחית IVUS לעומת ICA כרוכה ב-OR של MI של 0.91 ב-95% CI של 0.70-1.19
  • הנחית OCT לעומת ICA כרוכה ב-OR של MI של 0.87 ב-95% CI של 0.68-1.11,
  • הנחית OCT לעומת IVUS כרוכה ב-OR של MI של 0.96 ב-95 %CI של 0.69-1.33.

תוצאות אלה היו עקביות גם בתוצאים השניוניים של ischemia driven TLR גם של target vessel MI גם של TVR וללא inconsistency באנליזות רגישות.

לגבי תמותה:

  • תוצאי הישרדות לא החלטיים בין 3 ההנחיות.
  • מאידך הנחיית IVI לעומת ICA בלבד כרוכה בסיכון מופחת של מוות לבבי ב-HR של 0.52 עם IVUS ו-0.56 עם OCT וללא הבדל מובהק בין IVUS ל-OCT.

מאידך, במטא אנליזת רשת שיטת frequentist -

  • הנחיית OCT לעומת הנחיית ICA הייתה כן כרוכה בהפחתה מובהקת של פקקת תומכן ST ב-OR של 0.49 ב-CI 95% של 0.26-0.92, ואך בהפחתת תמותה לבבית ב-OR של 0.58 ב-95% CI של 0.36-0.98.

השוואת הנחיית IVI בכלל להנחיית ICA בלבד, שבוצעה בעזרת מטא אנליזה שניונית pairwise בה הוכללו 25 מחקרים עם סך 17,128 מטופלים הדגימה:

  • שהנחיית IVI הייתה כרוכה עם הפחתה ב-TLR הפחתה במוות קרדיאלי והפחתה בפקקת תומכן ST.

לסיכום:

מחקר זה הדגים ששימוש ב-IVUS היה כרוך עם הפחתה ב-TLR, אך לא נצפה הבדל בין תוספת הנחיית OCT או הנחיה של ICA בלבד.

חשוב מאד לציין שהנחיית IVI הייתה כרוכה בסיכון מופחת למוות לבבי של כ-40% יחסית ל-ICA בלבד, בדומה למחקרים שונים ולמחקר RENOVATE-COMPLEX-PCI.

אנליזות הדגימו חוסר עקביות network inconsistency המיוחסת בעיקר למחקר ILUMMIEN IV.

לא נצפו הבדלים בהיארעות MI בין אסטרטגיות ההנחיה של IVI השונות.

מאידך, הנחיית OCT הייתה כרוכה עם הפחתה של פקקת תומכן ומוות לבבי לפי חלק מהאנליזות, אך תוצאות אלה מונעות על ידי מחקרים יחידים עם חוסר עקביות באנליזות שונות.

במטא אנליזה שניונית pairwise הנחית IVUS כרוכה בהפחתת ischemia driven TLR גם הפחתה ב-TLR וגם בפקקת תומכן ומוות לבבי.

למעשה עיקר היתרון עם הנחית IVI בהחלטה על PCI מונע בעיקר עקב שימוש ב-IVUS, כאשר השימוש ב-OCT הדגים אי בהירות עם יתרון בחלק מהמחקרים ומהאנליזות.

בתוצאים קשיחים של תמותה לבבית, MI ופקקת תומכן ההבדלים לא היו עקביים בין המחקרים ובין שיטות אנליזה שונות ולכן נדרשים מחקרים נוספים.

נראה שיתרונות הנחיה של IVI בביצוע PCI תלויות במורכבות ובמאפייני המחלה הכלילית הפרטנית של המטופל המסוים ולעיתים השיטות השונות משלימות אחת את השנייה.

כידוע ישנם יתרונות וחסרונות בשיטות IVI השונות, כאשר בנגעים מסוידים או in stent restenosis יתרון ל-OCT ובחסימה שלמה או מחלה ב-LM או מוצא עורק ה-IVUS מככב.

מגבלות

האנליזות השונות מתבססות רק על הנתונים שפורסמו במחקרים השונים ללא גישה לנתוני מטופלים עצמם.

חוסר עקביות בהגדרת תוצאים בין המחקרים לעיתים, והיעדר נתוני מטופל, לא מאפשרים הערכה מחודשת של תוצאים על ידי מרכז ליבה בלתי תלוי.

תקופות המעקב היו שונות בין המחקרים, ונצפתה הטרוגניות רבה ביניהם.

התרשים באדיבות מחברי המאמר:

הטרוגניות בהכללת מטופלים בתוצאים ובהגדרות בין המחקרים במטא אנליזה, באדיבות מחברי מאמר המערכת:

מקור:

Coronary Angiography, Intravascular Ultrasound, and Optical Coherence Tomography for Guiding of Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Circulation. 2024; 149:1065–1086. Editorial; Intravascular Imaging for Guiding Percutaneous Coronary Intervention: What Does the Totality of Data Suggest, and Where Should We Go? 1087-1089

נושאים קשורים:  מאמרים
תגובות