הנחיות חדשות לניהול סיכון קרדיווסקולרי טרם ניתוח שאינו לבבי

הנחיות חדשות להערכה וניהול סיכון קרדיווסקולרי במטופלים העוברים ניתוח שאינו לבבי פורסמו אתמול (ד') על ידי האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה והאגודה האמריקאית ללב (ACC/AHA), בשיתוף עם מספר קבוצות נוספות.

ההנחיות הן עדכון להנחיות הקודמות שפורסמו בשנת 2014 ומתייחסות לכל היבטי ההערכה, מהערכה טרום ניתוחית ועד לטיפול לאחר הניתוח, עם דגש מיוחד על הערכת סיכונים, הערכת מצב תפקודי, שימוש נאות בבדיקות וסקירות קרדיווסקולריות וניהול מצבים קרדיווסקולריים וסיכונים שונים. ההנחיות פורסמו באתר החדשות לקרדיולוגים tctmd.

ד"ר אנמרי תומפסון, יו"ר הוועדה שכתבה את ההנחיות מאוניברסיטת דיוק, מדגישה כי ההנחיות נכתבו על ידי מומחים רבים בטיפול קרדיווסקולרי שהם גם קלינאים פעילים המטפלים במטופלים מדי יום. ההמלצות מתמקדות בעיקר בניתוחים שאינם לבביים בסיכון מוגבר, ובין השאר ניתוחים בסיכון גבוה כמו ניתוחי עצבים, חזה וכלי דם, וניתוחים בסיכון בינוני כמו ניתוחים אורתופדיים, ניתוחי שד ואורולוגיה.

ההנחיות מציעות גישה מדורגת להערכה קרדיאלית טרום ניתוחית כדי לעזור לקלינאים להחליט אם יש להמשיך לניתוח או להמשיך ולבצע בדיקות נוספות,  אם כי יש להיזהר מעיכוב בניתוח ככל שניתן.

הוועדה מציינת גורמי סיכון שיש להתחשב בהם בהערכת הסיכון הכוללת של המטופל. גורמים מתאמי סיכון (risk modifiers) כוללים מצבים רפואיים ספציפיים שעלולים להגביר את הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים בתקופה סביב הניתוח, ביניהם: מחלת לב מסתמית חמורה, יתר לחץ דם ריאתי חמור, מחלת לב מולדת בסיכון מוגבר, סטנט קורונרי או ניתוח מעקפים קודם, שבץ מוחי לאחרונה, קוצב לב או דפיברילטור מושתל ושבריריות.

ההנחיות החדשות כוללות גם הערכת ביומרקרים טרום ניתוחיים (NT-proBNP וטרופונין לבבי) במטופלים מסוימים. בנוסף, יש הנחיות לגבי טיפול נוגד טסיות ותזמון ניתוח שאינו לבבי במטופלים עם מחלת לב כלילית וכן המלצות לגבי גישור של נוגדי קרישה פומיים.

עבור מטופלים עם תסמונת כלילית חריפה שקיבלו סטנט מצופה תרופה, יש לדחות את הניתוח ל-12 חודשים או יותר, אם אפשר, כדי למזער את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים חמורים הקשורים להפסקת הטיפול נוגד הטסיות. במטופלים עם מחלה כלילית כרונית שעברו השתלת סטנט מצופה תרופה, יש לדחות את הניתוח לפחות שישה חודשים.

גישור של נוגדי קרישה פומיים בתקופה סביב הניתוח צריך להתבצע רק במטופלים בסיכון הגבוה ביותר לפקקת, ואינו מומלץ ברוב הניתוחים. עבור מטופלים עם סוכרת, אי ספיקת לב או השמנה הנוטלים מעכבי SGLT2, יש להפסיק את התרופה לפחות שלושה עד ארבעה ימים לפני הניתוח כדי להפחית את הסיכון לקטואצידוזיס סביב הניתוח. בנוסף, פרפור פרוזדורים שאובחן לאחר ניתוח שאינו לבבי צריך להיות במעקב צמוד בשל הסיכון לשבץ.

בנוסף, ההנחיות מציינות כי בדיקות מאמץ "צריכות להתבצע בזהירות", במיוחד במטופלים בסיכון נמוך יותר, ורק כאשר הן מתאימות בנפרד מהניתוח המתוכנן שאינו לבבי. ההנחיות כוללות כעת גם CT אנגיוגרפיה של הלב ככלי סקירה, במיוחד עבור חולים עם יכולת תפקודית ירודה או לא ידועה וסיכון מוגבר לאירועים סביב הניתוח.

באלגוריתם הערכת הסיכון הקרדיאלי לשנת 2024, מומלץ לקלינאים להעריך את הסיכון הטרום ניתוחי באמצעות מחשבון סיכון מתוקף.

ד"ר תומפסון מדגישה כי ההנחיות החדשות מספקות דרך נוספת להשתמש בבדיקות בחוכמה, מבלי לבצע בדיקות יתר או טיפול יתר. היא מציינת כי הן מציעות מדידה ביוכימית של המטופל כדי לקבוע אם הוא בסיכון מוגבר לתוצאה קרדיווסקולרית שלילית לפני שעוברים לבדיקות פולשניות יותר.

ההנחיות מדגישות את החשיבות של גישה מבוססת צוות לטיפול. ד"ר תומפסון מסכמת: "מטופלים מגיעים לניתוח שאינו לבבי ונדרשת גישת צוות כדי לתכנן בתשומת לב את התוצאה הבטוחה ביותר. אנחנו לא רוצים רק להאריך חיים אלא גם לשקם או לשמר תפקוד, וזה מה שההנחיות הללו באמת בוחנות".