במה לבחור כשיטת רה וסקולריזציה אופטימלית במטופלים עם קרדיומיופתיה איסכמית?

מחלה לב איסכמית (IHD) מהווה אטיולוגיה עיקרית (ב-66%) להתפתחות אי ספיקת לב (HF) וגם ל-HF עם תפקוד ירוד (HFrEF) כ-ischemic cardiomyopathy. למרות השיפורים בטיפול התרופתי כיום והתערבויות של רה וסקולריזציה עצם קיום HFrEF כרוך בתחזית עגומה עם תמותה של 43% ו-65% ל-5 ו-10 שנים בהתאמה.

פרט לטיפול האופטימלי בהתאם להנחיות GDMT, הנחיות האיגודים לגבי הגישות לרה וסקולריזציה והיתרון הטמון בהם לא כל כך חדים, ובעת

• שהמלצה מדורגת ל-CABG במטופלים עם HFrEF עם מחלה כלילית רב כלית IIa כחלופת הבחירה, על ידי ESC, רק IIb לביצוע PCI
• האמריקאים תומכים במקרים אלה בביצוע CABG כהמלצה בדירוג I ללא תמיכה ב-PCI לאור העדר מידע חד משמעי התומך בכך.

כך לאור התחלואה הרבה הנלווית, סיכון מתחרה לתמותה, והמורכבות של התערבות פולשנית, קיימת הטרוגניות רבה בין המרכזים לגבי שיעורי רה וסקולריזציה באוכלוסייה זאת.

מטרת המחקר:

למנף 2 מרשמים אוסטרליים רב מרכזיים של ביצוע CABG ו-PCI כדי למלא את הפרצה הקיימת בהחלטות אלה, בעזרת השוואות של שרידות ארוכת טווח בין מטופלים יציבים עם קרדיומיופתיה איסכמית חמורה, העוברים רה וסקולריזציה או בעזרת CABG או PCI.

שיטות:

נבחרו מטופלי קרדיומיופתיה איסכמית (עם LVEF < 35%) אשר עברו רה וסקולריזציה בין 2005-2018 וגויסו פרוספקטיבית, (ללא הלם קרדיוגני או STEMI):

• או למרשם Melbourne Interventional Group (MIG) מאגד 6 מרכזי PCI בנפת ויקטוריה
• או למרשם Australian and New Zealand Society of Cardiac and Thoracic Surgeons (ANZSCTS), מאגד 61 מרכזי CABG הפזורים באוסטרליה וניו זילנד.

תוצא ראשוני - תמותה מחושבת עד לעשר שנים לאחר הרה וסקולריזציה שעברו, לפי long-term National Death Index–linked mortality.

תקנון הסיכון בוצע כדי לעמוד את השפעה הממוצעת של הטיפול שנבחר, בעזרת אנליזה של propensity score מסוג IPTW ר"ת של שיטת inverse probability of treatment weighting שהינה מדייקת יותר וללא איבוד מטופלים לעומת שיטת propensity score (PS) matching.

תוצאים שניוניים - תמותה ל-30 יום, משך האשפוז, שבץ פריפרוצדורלי, פגיעה כלייתית, ו-MI.

תוצאות:

סך 2,042 מטופלים נכללו מתוכם 1,451 עברו CABG ו-591 עברו PCI.

השוואה בין 2 קבוצות הטיפול לפי IPTW מתוקנת למצב דמוגרפי, לאינדיקציה להתערבות, לנטל המחלה הכלילית, ול-LVEF הדגימה איזון מיטבי ביניהם.

תוצא ראשוני - לאחר תקנון הסיכון, מטופלי CABG בהשוואה למטופלי PCI הציגו שיעור תמותה ארוכת טווח נמוך יותר, ביחס סיכון מתוקן HR_adjusted של 0.59 ב CI95% של 0.45-0.79 ו-P של 0.001, לתקופת מעקב חציונית של 4 שנים ב-IQR של 23.2-6.8 שנים.

גם באנליזה קפלן מאיר נצפה יתרון שרידות מובהק ל-10 שנים עם יתרון יחסי של 19% של CABG על PCI, כאשר העקומות מתחילות להיפרד לאחר 3-4 שנים.

תוצאים שניוניים עם CABG לעומת PCI:

1. לא נצפה הבדל מובהק ב תמותה אשפוזית ביחס סיכוי מתוקן OR_adjusted של 1.42 ב CI95% של 0.41-4.96 ו P של 0.58 אבל
2. נצפה סיכון מוגבר לשבץ מוחי פריפרוצדורלי ב OR_adjusted של 19.6 ב CI95%  של 4.21-91.6 ו P קטן מ 0.001
3. ועלייה במשך האשפוז במקדם אקספוננציאלי של 3.58 ב CI95% של 3.0-4.28 ו P קטן מ 0.001

חשוב לציין שבאנליזות רגישות לפי קבוצות מאפיינים שהוגדרו מראש כגון אינדיקציה בגלל ACS או נוכחות סוכרת, או מחלה בשמאלי ראשי LM הדגימו תוצאות דומות עם יתרון ל CABG.

לסיכום:

במרשם רב מרכזי באוסטרליה\ניו-זילנד אנליזה לפי propensity score מסוג IPTW הדגימה במטופלים עם קרדיומיופתיה איסכמית חמורה העוברים CABG לעומת אלה העוברים PCI, יתרון יחסי של 41%  בשרידות למשך מעקב חציון של 4 שנים, אך עם סיכון גבוה יותר לשבץ פריפרוצדורלי ולאשפוז ממושך יותר.

• שני מחקרים מבוקרים קודמים ניסו להעריך אם יש יתרון ברה וסקולריזציה בין מטופלים עם קרדיומיופתיה איסכמית:

1. 1. ה STICH השווה CABG לעומת טיפול אופטימלי רפואי, ואמנם למשך 56 חודש לא הדגים הבדל אך כן לאורך 9.8 שנים כמחקר המשך הדגים יתרון עם CABG עם יתרון יחסי בשרידות של 22% אך ללא קשר למידת ה myocardial viability.
   2. ה REVIVED-BICS2 השווה PCI לעומת טיפול אופטימלי רפואי ולא הדגים הבדל מובהק למשך מעקב חציון של 3.4 שנים, אם כי נצפה שיעור גבוה יותר של MI ספונטני בזרוע הטיפול האופטימלי.

• מחקר השוואתי בין CABG ל PCI לפי propensity score (PS) matching ממרשם מניו יורק לא הדגים הבדל בתמותה למשך מעקב 2.9 שנים אך שיעור גבוה יותר של שבץ פריפרוצדורלי עם CABG.
• אנליזות לאומיות משוודיה ו אונטריו קנדה עם מעקב ארוך יותר כן הציגו יתרון עם CABG לאורך זמן, בדומה למחקר נוכחי אשר גם הדגים יתרון עם CABG לאחר 3-4 שנים, במחיר של שיעור גבוה יותר של שבץ פריפרוצדורלי.

יתכן ויתרון ה CABG נעוץ בסיכוי גבוה יותר לרה וסקולריזציה יציבה יותר לאורך זמן בעזרת מעקפים עורקיים, כוללת יותר, ולא פוקלית כמו ב PCI, בו תיתכן התפתחות טרשת חוסמת פרוקסימלית יותר.

מאידך, בעידן נוכחי עם פריצות דרך של טיפול תרופתי אופטימלי GDMT, רה סינכרוניזציה לפי הצורך, השתלות CRTD יתכן ויוכח שיפור ניכר בשרידות של מטופלים אלה ושחיקת יתרון ה CABG בעיקר כאשר לא ברור מדוע לא הייתה השפעה של viable myocardium במחקר STICH.

למעשה דרושים מחקרים מבוקרים רבי היקף אשר יוכיחו אם הנחה שיש אכן יתרון ל CABG באוכלוסייה זאת לאורך מעקב ארוך יותר, תקפה, ואכן מחקר בהרצה STICH3 אכן ישווה PCI וטכניקות CABG בעידן נוכחי כדי לפתור את אי הוודאות השוררת כיום באיזה גישה קלינית יש לנקוט בקרדיומיופתיה איסכמית.

מגבלות:

כמו בכל מחקר השוואתי למרות השימוש בשיטת propensity score מסוג IPTW עדיין יתכנו משתנים מתערבים לא ידועים כגון מחלות ריאות, תשישות, ממאירויות שלא נקלטו בבסיס, ברקע עלולים להשפיע על סיכון תמותה ולהטות תוצאים.

לא נקלטו מאפיינים חשובים של אנטומיה כלילית כגון נטל המחלה הכלילית, או מדרג SYNTAX או מידת ה distal runoff של העורקים הכליליים שטופלו.

מיעוט תוצאים שניוניים הובילו לפיזור רחב של רווחי בר סמך כמו בתוצאי שבץ.

עוקבת ה PCI נאספה ממרשם גיאוגרפי יחיד מויקטוריה, גם עשוי להטות תוצאים.

התרשימים באדיבות מחברי המאמר:
להגדלה יש ללחוץ על התמונה

התרשים באדיבות מחברי מאמר המערכת:

Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention in severe ischaemic cardiomyopathy: long-term survival. European Heart Journal (2025) 46, 72–80.

Editorial; Heart failure and revascularization: which method to choose and should we even do it? 81-83.