מה הסיבות והתחזית של מפרצת המתגלה בעורקים כליליים?

מפרצת של עורק כלילי CAA מוגדרת כהרחבה פוקלית מעבר ל פי 1.5 מקוטר העורק עצמו, והמפרצת ענקית כ giant CAA נחשבת בהרחבה פי 4 מהקוטר המקורי של העורק.

השכיחות נעה במרשמים שונים (למעשה תלויה בסוג אוכלוסייה הנבדקת) בין 0.3% ל 2.5% ואך. במחקר Artery Surgery Study Coronary ה CASS הקלאסי הגיע ל 4.9%.

אמנם הפתוגנזה של CAA לא לגמרי ברורה למרות קשר הדוק בינה לבין המחלה הכלילית CAD וסיבות אחרות שתוארו כגון מחלות אוטואימוניות, וסקוליטיס, מחלת Kawasaki, או לאחר PCI.

מאידך, נראה שרוב ה CAA’s מתגלות באקראי בעת צנתור, אך עצם קיומם כרוך כנראה בסיכון גבוה יותר לתמותה אפילו ללא קשר לקיום CAD.

התחזית של CAA באסימפטומטיים לא כל כך ברורה וכך גם הגישות הטיפוליות אם לגבי תזמון ואופן ההתערבות או הצורך בנוגדי קרישה.

מטרת המחקר:

להעריך את המאפיינים הקליניים של מטופלים עם CAA, מה הגורמים המשפיעים על התחזית, ואת התוצאים ארוכי הטווח מתוך מרשם CAAR.

שיטות

החוקרים מתארים את התוצאים של 1,729 מטופלים עוקבים עם CAA שהוכללו במרשם ה ambispective (מחקר האוסף נתונים קיימים ומתעד אירועים שכבר אירעו, ובד בבד מאפשר ניטור פרוספקטיבי) רב היקף בינלאומי רב מרכזי (ב 33 מרכזים פרוסים ב 9 מדינות באירופה, ארה"ב ואורוגואי משך כ 20 שנה בין 2002-2022). ה CAAR ר"ת של Coronary Artery Aneurysm Registry.

משלב תוצא MACE כלל מוות מכל סיבה, אי ספיקת לב HF, תעוקה בלתי יציבה UAP, ואוטם חוזר MI.

תוצאות:

נתוני בסיס דמוגרפיים וקליניים:

סך 78.6% היו גברים וגיל הממוצע היה 66 שנים
טרשת CAD וגורמי הסיכון הקלסיים באוכלוסייה זאת היו שכיחים עם 85.8%
הסיבה העיקרית לצנתור היה ACS ב 61.6% ב 40.8% היה NSTEMI עם 15% בגלל תעוקה יציבה ו 11% בשל כאב בחזה
שכיחות POVD הייתה 10.9%
כ 10% הציגו מפרצת בעורקים אחרים לרוב באאורטה
רק 2% מהמטופלים הציגו מחלת קולגן, ורק ב 4 מטופלים הסיבה ל CAA הייתה מחלת Kawasaki.

מספר CAA חציון למטופל היה 1.0 ב IQR של 1.0-1.0 לרב סקולריות, העורק העיקרי בו נצפתה CAA ה LAD ב 49.6%, ב 5.3% ה CAA בעורק הכלילי השמאלי הראשי LM וב 3 מטופלים בשתל LIMA.

רה וסקולריזציה

בוצעה ברובם ב 68.5%, לרוב בעזרת PCI ב50.7% ו 16.1% בעזרת CABG, אך רק 35.3% בעורק עם ה CAA, המטופלים שוחררו על משלב 2 נוגדי טסיות DAPT.
יש לציין שרה וסקולריזציה בעורק עם CAA בוצעה ב 35.3% המטופלים, וב 58.3% מהמטופלים טופלו נגעים אחרים.
רה וסקולריזציה בהיעדר CAD חסימתית בוצעה רק ב 29 מטופלים עקב ה CAA ב 6 ב"ע CABG וב 23 ב"ע PCI.
רק ב 20 מטופלים השתמשו ב covered stent\graft.

תוצאים בתום תקופה חציונית של 44.8 חודש ב IQR של 14.9-88.1 חודש:

משלב MACE אירע ב 37.1% כאשר
מוות מכל סיבה אירע ב 379 מטופלים או 21.9%, מתוכם 138 מסיבה קרדיווסקולרית
צנתור חוזר בוצע ב 26.2% ורק ב 1.3% נצפתה גדילה של CAA
סיבוכים של CAA נצפו ב 2.1% בלבד (רק ב 37 מטופלים!), השכיח ביותר CAA thrombosis ב 1.3% וקרע של CAA רק במטופל 1 לאחר 9 חודשים שדרש התקנת covered stent\graft מוצלח.

מנבאים בלתי תלויים לאירוע MACE שנחשפו באנליזה רב משתנית היו:

גיל ביחס סיכון HR של 1.03 ב CI95% של 1.02-1.04 ו P קטן מ 0.001
סוכרת ב HR של 1.47 ב CI95% של 1.23-1.75 ו P קטן מ 0.001
כשל כלייתי ב HR של 1.53 ב CI95% של 1.19-1.96 ו P של 0.010
POVD ב HR של 1.43 ב CI95% של 1.13-1.82 ו P של 0.003
LVEF ירוד ב HR של 0.98 ב CI95% של 0.88-0.99 ו P קטן מ 0.001
צנתור דחוף בקבלה ב HR של 1.30 ב CI95% של 1.08-1.55 ו P של 0.005
ומספר עורקים עם היצרות חמורה ב HR של 1.11 ב CI95% של 1.02-1.20 ו P של 0.015.

לסיכום:

מחקר CAAR מהווה אחד מהמחקרים הגדולים של מרשם בינלאומי ייעודי ל CAA בו השכיחות של CAA בין 436,000 הצנתורים שנבחנו הייתה 0.35% לרוב מפרצת אחת למטופל, וסקולרית וממוקמת בכ 50% ב LAD.

מטופלים עם CAA הציגו:

נטל טרשת עורקים גבוה, שהתבטאה עם שיעור גבוה של מחלה כלילית חסימתית רב כלית, POVD, כשל כלייתי, ושיעור גבוה של גורמי סיכון לטרשת עורקים
ברובם נדרשה רה וסקולריזציה, לרוב ב"ע PCI ורובם שוחררו על DAPT
תחזית די עגומה לאורך מעקב של 44 חודש עם אירועי MACE של 37%, תמותה של 22% מונעת על ידי הנטל הבולט של גורמי הסיכון ותחלואת טרשת עורקים
בעת שהסיבוכים של ה CAA עצמה היו נדירים יחסית.

ממצאים אלה מדגישים את ההשערה הרווחת שטרשת העורקים וגורמי הסיכון הינם גם המנגנון הפתופיזיולוגי העיקרי בהתפתחות CAA וגם הסיבה העיקרית לסיכון הגבוה של תחלואה קרדיווסקולרית ותמותה בהמשך.

מאידך יש לציין כ 10% שהדגימו מפרצות בעורקים אחרים, ולא ניתן לשלול אם קיים מנגנון נוסף, או לחילופין אם ממצא של CAA מבטא תהליך של טרשת עורקים דיפוזית דוהרת.

יתכן ש CAA מהווה סמן של תהליך דוהר של טרשת עורקים אך בעצמה לרוב לא משפיעה על התחזית העגומה של מטופלים אלה.

לאור העובדה שרק 29 מטופלים עברו רה וסקולריזציה רק עקב CAA ללא מחלה כלילית חסימתית, ורק 20 עברו PCI בעזרת covered stent\graft, נראה שברוב המטופלים ה CAA היווה ממצא מלווה בלבד (כמובן לא תמיד כ innocent bystander) ולא הסיבה לצנתור.

ממצאי המחקר תומכים בטיפול אגרסיבי בגורמי הסיכון, ברה וסקולריזציה מיטבית כנדרש אך בהעדר גורם דלקתי להיווצרות נראה שבמפרצת עצמה ניתן לטפל שמרנית, בתנאי שאיננה ענקית או כרוכה ב diffuse coronary artery ectasia או גרמה בעצמה לאירוע הכלילי. במקרים נדירים אלה יתכן שיש מקום לנוגדי קרישה, או לעיתים covered stent\graft או coil embolization או התערבות כירורגית בהתאם לממצאים.

מגבלות:

המחקר תצפיתי ולכן יש להתייחס למסקנות בערבון מוגבל.

המטופלים עברו צנתור בגלל חשד למחלה כלילית ולכן לא ניתן לאסוף נתונים של הפרופיל הקליני והתחזית באוכלוסייה הכללית האסימפטומטית.

החלטה על גישת הטיפול הייתה בידי הרופאים המטפלים ללא פרוטוקול ליבה, גישות שהשתנו במהלך השנים בהם נערך המרשם.

התרשים באדיבות מחברי המאמר: להגדלה יש ללחוץ על התמונה