ברכות לפרופסור דני גילון ושות' ממרכז רפואי הדסה האוניברסיטה העברית - המחבר הראשון של המאמר
הופעת טמפונדה לבבית (cardiac tamponade, ר"ת TMP) מהווה סיבוך חמור של דיסקציה חדה של האאורטה טיפוס A (ר"ת TAAAD), הכרוך בסיכוני תחלואה ותמותה מוגברים.
היארעות TMP בעת TAAAD לא הייתה נדירה, ושיעורי התמותה בעבר היו גבוהים, כפי שדווח באנליזה מ-2009 של המרשם הבינלאומי הגדול - IRAD (ר"ת של International Registry of Acute Aortic Dissection):
• שיעור סיבוך TMP בעת TAAAD דווח תחילה (במטופלים שנכללו בין 1996-2009) בשיעור של 18.7% (המרשם המשיך לקלוט מטופלים גם בהמשך).
• בהמשך, באותו מרשם עד 2022, דווח שיעור סיבוך TMP כ-13%. {אנליזה מ-2022 שפורסמה ב- JAMA Cardiol.י2022;7(10):1009-1015. doi:10.1001/jamacardio.2022.2718}.
• כמו כן, שיעור התמותה עם סיבוך TMP דווח ככפול (54.0%) בהשוואה ל-TAAAD ללא TMP (24.6%, עם P קטן מ-0.0001) באנליזה עד 2009.
• הסיבה למוות ב-TAAAD הייתה TMP ב-2.5% מהמטופלים שנותחו, לעומת מעל פי ארבעה (12.9%) ללא ניתוח (P קטן מ-0.001) באנליזה עד 2022.
מאידך, חסרים נתונים מקיפים בעידן הנוכחי לגבי הפרזנטציה הקלינית, גורמי הסיכון, הגישה והתוצאים לאורך זמן בסיבוך של TMP המלווה TAAAD.
מטרת המחקר
להעריך את המאפיינים של סיבוך TMP טרום הניתוח במטופלי TAAAD אשר נכללו במרשם IRAD במשך מעל 25 שנים, את הגישות הטיפוליות שננקטו, וגם את התחזית לתקופות מעקב של מספר שנים לאחר האירוע.
שיטות
הושוו נתונים מתוך 63 מרכזי מצוינות ייעודיים לניתוחי אאורטה (42 בצפון אמריקה, 16 באירופה ו-5 באסיה) המשתתפים במרשם IRAD של מטופלי TAAAD, עם וללא סיבוך של TMP. נאספו נתוני המעקב כל 6 חודשים מהאירוע ועד 5 שנים לאחר שחרורם.
הוערכו פקטורים הקשורים לנוכחות TMP טרום ניתוח, בעזרת מידול רב-משתני, ונבנו עקומות שרידות. תקופת המעקב החציונית הייתה 35.8 חודשים ב-IQR של 11.6-59.8 חודשים.
תוצאות
היארעות סיבוך TMP בין 6,014 מטופלי TAAAD במרשם IRAD לאורך 25 שנות המחקר נצפתה ב-865 מהם (14.4%).
מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בהשוואה בין אלה עם סיבוך TMP לעומת העדרו בעת TAAAD:
-
- מטופלים עם TMP היו מבוגרים יותר (גיל 64.9 לעומת 60.8 שנים, P=0.005).
- במרווח הזמן עד ההתייצגות או עד האבחון לא נצפה הבדל מובהק ביניהם.
- ניתוח לבבי קודם היה פחות שכיח בין מטופלי TMP (7.6% לעומת 12.8%, P<0.0001).
- סינקופה (37.4% לעומת 13.4%) וקומה או הכרה מעורפלת (28% לעומת 8%) היו שניהם שכיחים יותר עם TMP (P<0.0001 בשניהם).
- הלם קרדיוגני ותת לחץ דם היו שכיחים יותר עם TMP (19.5% לעומת 6.2%, 21.2% לעומת 14.7% בהתאמה, P<0.001).
- פגיעה משנית באיברי מטרה שכיחה יותר עם TMP כולל איסכמיה מזנטריאלית או אוטם עם 6.5% לעומת 3.0%, איסכמיה מיוקרדיאלית או אוטם עם 10.8% לעומת 5.6%, כשל כלייתי עם 15.0% לעומת 7.1% ואיסכמיה בגפיים עם 16.0% לעומת 10.1% כולם עם P קטן מ 0.001.
- נצפו יחסי סיכוי OR לפתח TMP גבוהים יותר: עם פרזנטציה של סינקופה ב OR של 1.725 או ערפול הכרה ב OR של 2.073, עם מדיאסטינום מורחב בצילום חזה ב OR של 1.696 וממצא בהדמיות של periaortic hematoma ב OR של 1.492.
הטיפול
בעוקבה זו של TAAAD, הגישה הקלינית הייתה ניתוח ברוב המטופלים, שבוצע בשיעור דומה בין שתי הקבוצות (87.5% לעומת 87.7% ללא TMP,י P=0.911).
התמותה בהשוואה במטופלים עם סיבוך TMP לעומת TAAAD ללא TMP:
• תמותה בעת האשפוז הייתה גבוהה יותר בין מטופלי TMP לעומת העדר הסיבוך ובהתאמה:
-
- בכלל עם 38.4% לעומת 15.4% ו P קטן מ 0.001
- עם ניתוח 32.0% לעומת 12.5% ו P קטן מ 0.001
- בטיפול שמרני 93.3% לעומת 43.2% ו P קטן מ 0.001 מאידך
- שרידות 4 שנים בשורדים את האשפוז הייתה דומה בין 2 הקבוצות עם log-rank P של 0.767.
- אנליזה של רגרסיה רב משתנית הדגימה שממצא TMP במטופלי TAAAD מהווה משתנה בלתי תלוי לניבוי תמותה באשפוז ב OR של 2.939 ב CI95% של 2.217-3.897 ו P קטן מ 0.001 מאידך
- בין מטופלים שטופלו אם בהתערבות משולבת, בניתוח או רק אנדו-ווסקולרית, לאחר התיקנון, סיבוך TMP כבר לא היה כרוך בסיכון גבוה יותר למוות
- כמו כן בחלוקה לשלישוני תקופות זמן נצפתה ירידה מובהקת בתמותה לעומת השלישון הראשון, בכלל המטופלים וגם באלה שעברו התערבות פולשנית.
לסיכום
מחקר נוכחי הינו הגדול עד כה המתאר את ההשלכות של סיבוך TMP בין 6,014 מטופלי TAAAD לאורך תקופה ארוכה של 25 שנים.
נתונים אלה הדגימו שהסיבוך הופיע ב 1 מתוך 7 מטופלים עם TAAAD שיעור נמוך יותר מהתוצאות עד 2009 באותו מרשם אך דומות לתוצאות שפורסמו ב 2022 כפי שדווחו בהקדמה. יתכן וירידה זאת בשכיחות סיבוך TMP בהשוואה לשלישון הראשון של IRAD נובעת מאבחון TAAAD מוקדם ועקב כך התערבות פולשנית מהירה ויעילה יותר.
סיבוך של TMP במטופל עם TAAAD מהווה גורם פרוגנוסטי חשוב לגבי תמותה בתוך האשפוז. ההצטברות המהירה של דם בחלל הפריקרדיאלי, לעיתים קרובות מובילה לירידה חדה ובולטת ב preload ולכן בתפוקת הלב, למעשה כמצב של obstructive circulatory shock הכרוך בשיעורי תמותה גבוהים, העשויים לקטון עם התערבות דחופה תואמת.
במטופלים עם TMP הסיכון לסיבוכים ולמוות באשפוז גבוהים יותר, אך התמותה גם הכללית (עם 38%) וגם עם ניתוח (עם 32%) נמוכה יותר לעומת האנליזה של IRAD מ 2009 עם 54% ו 44% עם ניתוח, כנראה עקב התקדמות באבחון ובשיטות ההתערבות במטופלי TAAAD למשך השנים עד עתה.
יתכן ויש להנהיג כן ניקוז פריקרדיאלי pericardiocentesis בתנאי שזה לא גורם לדיחוי התערבות ניתוחית, בין מטופלים עם TMP שלא יציבים המודינמית עד סיום ההכנות לניתוח דחוף כדי לייצב את מצבם, למרות ההנחיות שלא המליצו על כך בעבר, אך בהמלצות ESC 2010 במטופלים נבחרים במצב המודינמי מסכן חיים ניתן לשקול ניקור חלקי, ומבוקר של כמויות קטנות בהדרגה עד שיפור המודינמי.
“according to 2010 ACCF/ AHA/ AATS/ ACR/ ASA/ SCA/ SCAI/ SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease, pericardiocentesis can be performed by withdrawing just enough fluid to restore perfusion in patients with haemopericardium and cardiac tamponade who cannot survive until surgery. In addition, cardiac tamponade is a considerable risk when anaesthesia is induced, as preload reduction by anaesthetic agents may precipitate electromechanical dissociation”
מאידך במרשם IRAD אין נתונים לגבי גישה כזאת.
חשוב לציין שהתערבות ניתוחית הפחיתה דרמטית את התמותה במטופלים עם TMP בעת שכמעט כל אלה שטופלו (93.3%) שמרנית נפטרו בעת האשפוז.
ועדיין התמותה באשפוז יותר מ פי 2 עם סיבוך TMP גם כיום, בהשוואה להעדרו.
מאידך לאחר השחרור, בשורדים השרידות ארוכת הטווח ל 4 שנים דומה עם או ללא TMP.
מגבלות:
המחקר כאמור תצפיתי, ומתייחס למרכזים שלישוניים ייעודיים, אשר קלטו מטופלים שהופנו אליהם, כך יתכן בעולם אמיתי התוצאים שונים.
הנתונים נאספו רטרוספקטיבית מתוך המרכזים האלה שהתנדבו לשתף פעולה ולכן נתונים לדיווחים חלקיים, או לא מדויקים.
כאמור לא דווחו ביצועי ניקוז פריקרדילי, שיטות הניקוז, ושלמות ההתערבות הניתוחית.
כמוכן אסטרטגיות הטיפול לא עברו רנדומיזציה בהעדר פרוטוקול טיפולי מובנה והושארו בידי הצוות המטפל במרכז הספציפי.
התרשימים באדיבות מחברי המאמר (להגדלה יש ללחוץ על התמונה)
מקור:
Cardiac Tamponade Complicating Type A Acute Aortic Dissection. Insights From 25 Years of Registry Research. JACC: ADVANCES VOL. 4, NO. 4, April 2025.
https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2025.101632
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
