הישנות VT’s חוזרים שכיחה למדי במושתלי דפיברילטור (ר"ת ICD) המגיע לכ-23% בתום 5 שנים, ואך כשליש נזקקים ל ICD-shocks בתום 3 שנים בעבודה אחרת.
מטופלים עם חזרות VT ו ICD-shocks נתונים בסיכון תמותה מוגבר, בעיקר אם ההפרעה חוזרת לעיתים קרובות עד כדי VT storm (מוגדר לרב עם מעל 3 אפיזודות ב 24 שעות). למעשה ריבוי ICD-shocks עלולים להוביל גם לעוד נזק מיוקרדילי המחמיר את מצבם.
האמיודרון כטיפול מניעתי אנטי אריטמי AAD מפחית הישנות VT סביב 70% אך כרוך בתופעות לוואי בעיקר סיסטמיות, ואחד המחקרים לטווח ארוך, הדגים בתום 8 שנים ש 100% הפסיקו את הטיפול אם עקב תופעות לוואי, הישנות VT, או מוות.
הסוטלול כ AAD מפחית הישנות VT סביב 40% ולא ניתן להשתמש בו ב HFrEF או כשל כלייתי או QT מתארך, וכרוך בסיכון מסוים פרו אריטמי.
במטופלים עם מחלת לב איסכמית, שחוו אירועי VT חוזרים סימפטומטיים תוך כדי טיפול ב AAD והפעלות ICD המושתל מקודם, אכן יש המלצה לאבלציה (VT ablation) בעזרת צנתר ר"ת VTCA, כמשתקף בתרשים מתוך הנחיות ESC מ 2022:
השאלה מה המקום של VTCA כחלופה טיפולית קו ראשון מוקדם לעומת AAD במטופלים עם ICD שחוו אירוע של VT מונו מורפי sustained ר"ת SMVT:
- מחקר SMASH-VT הדגים 71% הפחתת הישנות SMVT בין מושתלי ICD בעזרת VTCA פרופילקטי לעומת העדר AAD, בתום 22.5 חודש
- מחקר VANISH הדגים יתרון של VTCA במטופלי ICD שחוו VT’s חוזרים על AAD בעיקר אלה על אמיודרון (הטיפול ב AAD המשיך בקבוצת VTCA והוגבר בקבוצת הביקורת).
- מחקר PARTITA פאזה 2 הדגים באופן פרוספקטיבי ש VTCA המתבצע לאחר ה ICD-shock appropriate הראשון משפיע דרך הפחתת אירועי VT עתידיים, משך המעקב של שנתיים, על משלב התוצא העיקרי (של תמותה, או אשפוז בגין החמרת HF) לעומת הגברת טיפול ב AAD אך המחקר קטן.
- מחקר PAUSE-SCD אך הרחיק לכת והתייחס לאבלציה כקו ראשון לאחר אירוע SMVT במחלות לב מבניות (ב 35% אטיולוגיה איסכמית) בסמוך להשתלת ICD והדגים שביצוע VTCA סביב השתלת ה ICD לעומת טיפול קונבנציונלי כרוכה בהפחתה מובהקת של התוצא הראשוני שכלל: חזרת (בעיקר) VT , אשפוז קרדיו וסקולרי או מוות, אך כלל רק 121 מטופלים.
למעשה בהמלצות ESC מ 2022 זה כבר מופיעה אך כהנחיה IIb בלבד וללא התייחסות ל AAD:
יש לזכור ש VTCA כרוכה בשיעור מסוים של סיבוכים פרי פרוצדורליים כגון תמותה ב 0.4%, ניקוב דפנות המיוקרד ב 1.4%, תסחיפים ב 0.8% וגם סיבוכים וסקולריים.
למעשה המחקרים שהובאו לעיל לא ענו על השאלה האם VTCA של המסלול בתוך צלקת שארית לאחר אוטם-MI, יותר יעילה מ-AAD כגישה של קו טיפולי ראשון במטופלים עם ICD אשר חוו VT.
מטרת מחקר VANISH2
להשוות VTCA ל AAD כאסטרטגיה טיפולית של קו ראשון במטופלים עם ICD וקרדיומיופתיה איסכמית שחוו SMVT אך לא ידוע שלא הגיבו וגם לא טופלו בעבר ב AAD.
שיטות
מחקר גישוש\חלוץ pilot study בינלאומי (קנדה, ארה"ב וצרפת) רב מרכזי (נערך ב 22 מרכזים), בתווית פתוחה אך לא גלוי לפוסקי התוצאים, אשר הקצה באקראי 1:1 מטופלים עם MI בעברם, עם אירוע משמעותי קלינית של VT ב 6 חודשים טרם גיוס, אך לא טופלו בעבר ב AAD, ל 2 קבוצות טיפול או לקבל AAD או לעבור VTCA.
הגדרה של אירוע VT משמעותי קלינית במחקר:
A: Sustained monomorphic VT documented on 12-lead ECG or rhythm strip terminated by pharmacologic means or DC cardioversion
B: ≥3 episodes of VT treated with antitachycardia pacing (ATP), at least one of which should be symptomatic
C: ≥ 5 episodes of VT treated with antitachycardia pacing (ATP) regardless of symptoms
D: ≥1 appropriate ICD shocks,
E: ≥3 VT episodes within 24 hours.
כל המטופלים מושתלי ICD.
- ה VTCA בוצעה בתוך 14 יום מהרנדומיזציה.
- הטיפול ב AAD כלל או אמיודרון או סוטלול בהתאם לקריטריונים שהוגדרו מראש.
תוצא ראשוני משלב תוצא של:
- מוות מכל סיבה משך המעקב
- או VT storm או appropriate ICD shock או SMVT מתחת סף הגילוי שטופלה או על ידי C\D חיצוני, או היפוך תרופתי, או על ידי הפעלת ה ICD מנואלית, המתרחשים מעל 14 יום לאחר הרנדומיזציה.
בין התוצאים השניוניים היו תוצאים בדידים של משלב התוצא אך המחקר גישושי ולא בוצעו התאמות\תיקונים למרובה מבחנים for multiplicity adjustments.
כמו כן, הוערכו תוצאי בטיחות.
תוצאות
סך 416 מטופלים נכללו בין 11.2016-06.2022 סך 203 לעבור VTCA ו 213 לקבל AAD ובהתאמה:
- הגיל הממוצע היה 67.7±8.6 ו 68.4±8.0 שנים, עם 95.1% ו 92.5% גברים
- ה LVEF הממוצע היה 34.0±11.0% ו 34.3±10.3%.
מרבית המאפיינים הקליניים מאוזנים בין שתי קבוצות הטיפול פרט ל PCI בעבר כ 6% יותר בקבוצת VTCA ולטיפול בנוגדי טסיות שהיה ב 10% יותר בקבוצת AAD.
יש לציין בקבוצת VTCA לא עברו אבלציה כלל 3 מטופלים ו 200 המטופלים עברו 240 פרוצדורות.
תקופת המעקב החציונית הייתה 4.3 שנים ב IQR של 2.5-5.7 שנים והסתיימה ביוני 2024.
תוצא ראשוני אירע משך תקופת המעקב:
- במטופלי VTCA ב 103 מתוך 203 או ב 50.7%
- במטופלי AAD ב 129 מתוך 213 או ב 60.6%, יחס סיכון HR של 0.75 ב CI95% של 0.58-0.97 ו P של 0.03
- היתרון בלט יותר כנגד AAD של סוטלול, בתרשים הבא מתוך ה supplement:
סיכום תוצא ראשוני ותוצאים שניוניים כמרכיבים הבדידים של משלב תוצא ראשוני בתרשים הבא:
סך אירועי appropriate ICD shocksאו ATP נצפו
- בקבוצת VTCA סך 1,381 או 1.91 אירועים לשנת מטופל
- בקבוצת AAD סך 2,195 אירועים או 6.14 אירועים לשנת מטופל הפרש מינוס 4.22 אירועים לשנת מטופל עם CI95% של מינוס 9.01 ל 0.56.
בטיחות:
אירועים חמורים סה"כ
- בקבוצת VTCA אירועים חמורים לא פטאליים אירעו ב 28.1% לעומת קבוצת AAD ב 30.5%.
אירועים חריגים חמורים תוך 30 יום מהפרוצדורה של VTCA כללו:
- מוות ב 2 מטופלים שיעור של 1.0%
אירועים לא פטאליים (ב 23 מטופלים) ב 11.3% מתוכם יש לציין בעיקר:
- שבץ (ב 2 מטופלים) ב 1%
- ניקוב לב (במטופל 1) ב 0.5%
- סיבוכים וסקולריים ב 5 מטופלים או 2.5% מתוכם 2 עם דימום מז'ורי.
אירועים חריגים חמורים שאירעו בקבוצת AAD כללו בין היתר:
- מוות במטופל 1 שיעור של 0.5% עקב פגיעה טוקסית בריאה של AAD
- תסנינים בריאות או פיברוזיס שנגרמו מ AAD ב 7 מטופלים או 3.3%
- תופעות לוואי: במערכת העיכול, נוירולוגיות, בבלוטת התריס או בכבד אשר הובילו להפסקה או שינוי מינון ב 25 מטופלים או 11.7%.
סך אירועים חריגים לא פטאליים הכרוכים ב AAD בכלל שהובילו להפסקתו או הפחתת מינון אירעו:
- ב 46 מטופלים בקבוצת AAD שיעור של 21.6%
- ב 7 מטופלים מקבוצת VTCA שיעור של 3.4%
לסיכום
בין מטופלים עם קרדיומיופתיה איסכמית ואירוע VT משמעותי קליני שהוגדר לעיל, גישה של VTCA יעילה יותר מאשר טיפול תרופתי ב AAD בהפחתת משלב תוצא של מוות מכל סיבה, appropriate ICD shocks, או VT storm או VT מתחת סף הגילוי של ICD אשר טופל, והבדל זה מונע מהפחתת אירועי appropriate ICD shocks ואירועי VT מתחת סף הגילוי בקבוצת ה VTCA מעבר ל 14 יום.
מאידך הסיכון למוות מכל סיבה והיארעות VT היו גבוהים באוכלוסייה זאת בסיכון, למרות הטיפולים השונים, כך שבתקופת המעקב:
- כ 24% נפטרו
- סך 26% חוו VT storm
- סך 37% קבלו appropriate ICD shock
- סך 11% חוו VT מתחת סף הגילוי של ICD. אירועים sustained כאלה בהם נדרש טיפול פחתו יחסית ב 74% בקבוצת VTCA, עם 9 מטופלים לעומת 35 מטופלים בקבוצת AAD כמשתקף בתרשים לעיל על תוצאים שניוניים.
חשוב לציין שאירועים חמורים נצפו בשתי האסטרטגיות.
ממצאים אלה תואמים למחקרים שהדגימו שהישנות VT מהווה גורם פרוגנוסטי מחמיר, למרות נוכחות ICD ולכן יש חשיבות מרבית לבחור את הגישה הטיפולית האופטימלית באוכלוסייה זאת.
הטיפול ב AAD הנוכחיים איננו אופטימלי, כאשר:
- עם סוטלול כרוך בשיעור הישנות VT גבוה
- עם אמיודרון כרוך בתופעות לוואי סיסטמיות המובילות להפסקת טיפול בכ 25%
- כמו כן, טיפול ב AAD לעיתים גורמות ל VT מתחת סף הגילוי העלול למעשה להוביל להעדר תגובה הולמת של ICD.
מאידך, גם VTCA הינה פעולה מורכבת עם ריבוי פרוטוקולים להשגת המטרה, ובכל זאת הייתה כרוכה בתוצאי הישנות לא זניחים (אמנם בהפרש יחס של מינוס 4.22 אירועים לשנת מטופל בהשוואה ל AAD), למרות ההתקדמות בחשיפה וטיפול ב מגוון ה VT’s באוכלוסייה מורכבת זאת, הנמצאת בסיכון פרי פרוצדורלי מסוים (אמנם מספרית מחצית אירועים חריגים לא פטליים לעומת AAD).
עדיין בעקבות מחקר נוכחי והמחקרים שהצטברו, נראה ש VTCA מהווה חלופה טובה כטיפול קו ראשון במטופלים עם קרדיומיופתיה איסכמית ו VT.
יש לקוות לשיפור התוכנה והחומרה של מערכות VTCA בהמשך כולל פיתוח תרופות יעילות נוספות בעתיד כדי להתמודד אופטימלית בהתאמה אישית, עם אוכלוסייה זאת.
מגבלות:
מחקר גישוש לכן לא תוכנן לחשוף השפעת הגישה הטיפולית על תמותה או מרכיבים בדידים של משלב התוצא.
היעילות של גישת VTCA והסיכונים הכרוכים בה קרוב לוודאי מושפעים מהמיומנות והניסיון של הצוות המבצע, אך בכל זאת העדר הבדלים בולטים בין מרכזי הגיוס, תומכים בממצאים.
יתכן ששינויים בטכנולוגיה של VTCA ופיתוח תרופות AAD חדשות ישפיעו על תוצאות בעתיד.
נבחרה רק אוכלוסייה עם קרדיומיופתיה איסכמית ואין להסיק לגבי אטיולוגיות אחרות.
אמנם תקופת המעקב הייתה ארוכה, מאידך הטיפול באמיודרון כרוך בתופעות לוואי לאורך ארוכות יותר.
מחקרים בעתיד יחשפו אולי עוד שיטות תכנות ICD להפחית עוד יותר היארעות VT מתחת סף הגילוי בד בבד ללא עלייה בהתערבות לא תואמת (inappropriate therapies - ICD).
התרשימים באדיבות מחברי המאמר (להגדלה יש ללחוץ על התמונה):
מקור:
Catheter Ablation or Antiarrhythmic Drugs for Ventricular Tachycardia. VANISH2 Study. N Engl J Med 2025; 392:737-47. DOI: 10.1056/NEJMoa2409501.Editorial; Catheter Ablation for Ventricular Tachycardia — The Case for Earlier Intervention. 818-19. DOI: 10.1056/NEJMe2500487.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
