מחלת Danon הינה מחלה גנטית נדירה, קטלנית, דומיננטית בתאחיזה ל-X, הגורמת לקרדיומיופתיה היפרטרופית, עם פגיעה קלה יותר נוירו-מוסקולרית, ונוירו-קוגניטיבית ובאיברי מטרה נוספים כפי שמופיעים בתרשים הראשון בהמשך.
גיל חציון בו מתבטאת ומאובחנת המחלה בגברים בהתאמה 12 ו-13 והגיל בו נפטרים או מגיעים להשתלת לב (אשר מאריכה חיים אך לא מהווה ריפוי בגלל סיבוכים חמורים), הינו בין 19-21. הביטוי בנשים מופיע במגוון גילאים רחב יותר, עם התפתחות אי ספיקת לב HF ומוות בין גיל התבגרות לגילאי 50. הביטויים החוץ לבביים פחות שכיחים בנשים.
היא נגרמת ממוטציות (כ-loss of function) בגן 2 gene lysosomal-associated membrane (ר"ת LAMP2), המקודד לחלבון LAMP2, הממלא תפקיד חשוב באוטופגיה.
כשל ביטוי גן LAMP2 גורם להצטברות של מרכיבי תא לא מפורקים המובילה לאי סדר של מיופיברילות, פיברוזיס, וכך לקרדיומיופתיה קשה אשר מלווה לעיתים בתסמונת WPW או עם הפרעות במערכת ההולכה והפרעות קצב קטלניות העלולות לא להגיב להפעלות דפיברילטור.
התרשים הבא מתוך מאמר המערכת מדגים את הביטויים הקליניים ואת הפגם הגנטי במחלת Danon, למעשה מחלת אגירה ליזוזומלית עם פגיעה רב מערכתית: (להגדלה יש ללחוץ על התמונה)
אין כיום טיפולים זמינים לעצור את התקדמות הקרדיומיופתיה הקשורה למחלת דנון.
דפיברילטורים המושתלים עשויים לא להפסיק בעקביות הפרעות קצב בחולים עם מחלת דנון בגלל ההיפרטרופיה הלבבית הקיצונית הקשורה למחלה.
השתלת לב מאריכה את החיים עבור חולים רבים, אך אינה מרפאת ובחלק מהחולים קשורה לסיבוכים חמורים, כולל דחיית איברים, וסקולופתיה, זיהומים אופורטוניסטיים, אי ספיקת כליות וסיכון מוגבר לסרטן.
החוקרים סברו שטיפול גנטי באמצעות וקטור ויראלי, כדי להעביר עותק תקין של הגן LAMP2 לתאים עשוי לתת פתרון מסוים למחלה מונוגנטית קטלנית זאת:
- מבין שלושה איזופורמים שונים שנוצרו משחבור כ slice- generated isoforms, ה LAMP2B תורם באופן משמעותי יותר לאוטופגיה של קרדיומיוציטים.
- לאחר החדרת הווקטור לתאים עם transgene הטרנסגן LAMP2B, אמור להתבטא חלבון LAMP2 פונקציונלי, לשחזר את האוטופגיה ולמנוע הצטברות של אוטופגוזומים, וזה אמנם הודגם כאשר
- מחיקת LAMP2B בקרדיומיוציטים שמקורם בתאי גזע פלורי-פוטנטיים מושרים אנושיים, הביאה לפגיעה באוטופגיה, אשר שוחזרה על ידי תיקון LAMP2B גנטית.
הווקטור הוויראלי של אדנו-וירוס משויך לסרוטיפ 9 רקומביננטי (AAV9) נבחר בשל יכולתו להדביק תאים ביעילות בלב ובשרירי השלד. הכנת הווקטור הנגיפי בתרשים הבא: (להגדלה יש ללחוץ על התמונה)
התרשים הבא (מתוך ה supplement) של קומפלקס RP-A501 - וקטור ויראלי של אדנו-וירוס משויך לסרוטיפ 9 רקומביננטי (AAV9) המכיל את הטרנסגן LAMP2B: (להגדלה יש ללחוץ על התמונה)
תוצאות הבטיחות והיעילות של מחקר פרה קליני פאזה 1 הקשורות למתן מנה בודדת של RP-A501, אדנו-וירוס משויך לסרוטיפ 9 רקומביננטי (AAV9) הנושא את ה הטרנסגן LAMP2B באורך מלא היו מעודדות, כפי שהודגם במודל Lamp2 knockout עכברי, בו ה RP-A501 שניתן תוך ורידי, העניק שיפור בהתכווצות וברלקסציה לבבית והאריך את ההישרדות.
התרשים הבא, מתוך מאמר המערכת, מדגים את הבסיס המדעי של המחקר:
- כיצד האנדוזום ה-endosome - המהונדס של הווקטור הנגיפי- ה capsid של AAV9 המכיל את הטרנסגן LAMP2B
- נבלע לתוך התא, ומתפרק
- והטרנסגן עובר "מעגליזציה" אל תוך האפיזום ה-episome, שהינה מולקולה מעגלית של DNA הקיימת בגרעין, אך חוץ-כרומוזומלית, ללא אינטגרציה לגנום המארח
- האפיזום החדש המכיל את הטרנסגן נשאר יציב בזמן ומתבטא עם שעתוק החלבון המקודד, שהינו פונקציונלי.
בתרשים זה גם מובאות הסכנות הטמונות בהפעלת מערכות החיסון:
- על ידי מנגנון תאי ה-T אם כנגד העטיפה של קומפלקס ה-capsid, ונזק אפשרי לכבד
- או של הטרנסגן (transgene) המהונדס עצמו, ופגיעה אפשרית בשרירי שלד ובלב עצמו
- ויצירת נוגדנים כנגד ה-capsid עם שפעול מערכת הקומפלמנט – עם פגיעה אפשרית בכלי הדם, בלב, וטרומבוציטופניה
(להגדלה יש ללחוץ על התמונה)
מטרות המחקר
לבחן טיפול גנטי באמצעות וקטור ויראלי AAV9 כדי להעביר עותק תקין של הגן LAMP2 לתאים.
להעריך את הבטיחות והיעילות של עירוי חד פעמי של RP-A501, וקטור ויראלי המכיל את הטרנסגן LAMP2B, אשר יינתן לשבעה חולים זכרים עם מחלת דנון.
שיטות:
כאמור, מחקר פאזה 1 בתווית פתוחה שנועד לבחון ב-7 חולים עם מחלת Danon את הבטיחות והיעילות של הזלפה חד פעמית תוך ורידית של RP-A501, וקטור ויראלי כ-recombinant adeno-associated virus serotype 9 המכיל את הטרנסגן LAMP2B, אשר מקודד LAMP2.
תוצאים ראשוניים:
- הבטיחות ותופעות טוקסיות של תרכיב RP-A501
- ביטוי LAMP2 במיוציטים ושל יצירת החלבון בעקבות התרכיב
- ייצוב ו\או שיפור במבנה המיוקרד ו בתפקודו
תוצאי מפתח שניוניים:
- הפחתה ממושכת או התייצבות הסימפטומים
- תגובה אימונולוגית ל RP-A501
- התפתחות end-stage HF
- שרידות כוללת
תוצאים חקרניים כללו:
- שיפור בסמני סרולוגיה של תחלואה לבבית
- שיפור איכות חיים לפי מדרג NYHA ולפי שאלון מובנה KCCQ
תוצאות:
מתוך 7 המטופלים 5 מתבגרים בגילאי 17-18 או בוגרים עד גיל 21 שנים ו-2 ילדים בין גיל 11-12 שנים.
כדי למזער את הסיכון לתגובות חיסוניות, המשתתפים במחקר קיבלו תרופות אימונומודולטוריות עם פרדניזון, טקרולימוס או סירולימוס, ו-rituximab.
דווחו הממצאים לאורך 24-54 חודש כולל אנליזות ביניים מתוך מחקר ארוך טווח פאזה 1 זה.
בטיחות ותופעות טוקסיות של תרכיב RP-A501 כפי שהתבטאו בתוצאים ראשוניים ושניוניים:
- מיקרואנגיופתיה טרומבוטית במטופל 1 בדרגה 4 מלווה טרומבוציטופניה וכשל כלייתי חד.
- התלקחות שלתסמין המיופתי של מחלת Denon המיוחסת לגלוקורטיקואיד, ב-3 מטופלים,
- החרפת כשל סיסטולי במטופל 1, שהיה קיים בבסיס (היה LVEF של 32% בבסיס) עם החמרת HF ניכרת עד שהגיע השתלת לב 5 חודשים לאחר הטיפול, באותו מטופל שחווה מיקרואנגיופתיה.
- למרות החשש לא נצפה באף מטופל מיוקרדיטיס ולא שפעול תאי T כתגובה לחלבוני הטרנסגן.
תוצאים ראשוניים וחקרניים:
- ביטוי LAMP2 במיוציטים ושל יצירת החלבון בעקבות התרכיב והימצאות הווקטור (כ-LAMP2 RNA and protein expression ו-Vector copy number) נצפה ב-6 המטופלים עם LVEF תקין בבסיס
- ייצוב ו\או שיפור גם במסת השריר left ventricular mass index עם הפחתה חציונית של 23% ב-IQR של 7-48% וגם בתפקוד חדר שמאל באותם 6 מטופלים
- כמו כן, נצפה שיפור של ההיסטולוגיה בביופסיות, כפי שנראה באחד המטופלים בתרשים הבא מתוך ה-supplement: (להגדלה יש ללחוץ על התמונה)
- שיפור או התייצבות בסמני סרולוגיה של תחלואה לבבית של טרופונין I ושל NT pro-BNP באותם 6 מטופלים
- שרידות כוללת - בתום 24-54 חודשים עם כל המטופלים בחיים, ועם רזולוציה שלמה של תופעות הלוואי שתוארו לעיל.
- הפחתה ממושכת או התייצבות בסימפטומים-נצפה שיפור בדרגה התפקודית NYHA ובאיכות החיים. רוב המטופלים – שונה מהעדר הטיפול אז רבים היו מתקדמים ל-HF סופני או מתים - במחקר עם הטיפול הנוכחי נצפתה השתתפות מלאה בבית הספר ובפעילות שעות הפנאי.
לסיכום:
מחקר זה הוא הראשון שנועד להדגים את הבטיחות והיעילות של טיפול גנטי למחלת דנון בבני אדם.
עירוי חד פעמי של RP-A501 הדגים בטיחות, היה קשור לביטוי LAMP2 בלב ולשיפור קליני לאורך תקופה של 24 עד 54 חודשים.
המחקר הדגים את היעילות של הטיפול הגנטי:
- עם תוצא של ביטוי מחדש של LAMP2 במיוציטים
- שיפור במבנה ובתפקוד הלב ב-6 מתוך 7 המטופלים, עם ירידה ב-autophagic vacuoles, הסמן של המחלה, ב-6 מתוך 7 המטופלים.
- כמו כן, הפחתה במסת שריר עקב הטיפול מהווה ממצא חשוב ביותר, וזאת להבדיל מהמהלך הטבעי של מחלת Danon בה בעשורים הראשונים לחיים יש עלייה מתמדת במסת שריר של 8% לשנה (ה-LVH עוצמתי ביותר במחלה ומהווה את הסמן הבולט של המחלה)
- שיפור בתסמיני אי ספיקת לב ב-6 מתוך 7 המטופלים
- שיפור או התייצבות בסמני פגיעה לבבית ב-6 מתוך 7 המטופלים
- כל 7 המטופלים חיים בתום 4.5 שנים
- רוב תופעות הלוואי היו קלות או בינוניות וחולפות
היות והקרדיומיוציטים מהווים אוכלוסיית תאים שלא מתחלקת, קרוב לוודאי שהטיפול החד פעמי שנבדק במחקר זה של episomal genetic correction יניב תוצאה יציבה לאורך זמן, ונראה שהמעקב המתוכנן לטווח הארוך יוכיח זאת.
התוצאות מעודדות ומצביעות על כך ש-RP-A501 עשוי להיות טיפול משנה חיים עבור חולים עם מחלת Danon.
יש צורך במחקרים נוספים כדי לאשר את התוצאות ולבחון את הבטיחות והיעילות של הטיפול לאורך זמן.
לאור תוצאות מחקר זה מתוכנן מחקר פזה 2 עם טיפול ב-RP-A501 במינון 6.7 X 1013 העתקי גנום לק"ג בילדים ממין זכר בגילאי 8 ומעלה עם מחלת Danon.
מגבלות:
- כאמור, מחקר פאזה 1 עם מדגם קטן הכולל 7 מטופלים בלבד, לתקופת מעקב יחסית קצרה למחלה גנטית.
- הערכת איכות חיים (ה-KCCQ לא תוקף בילדים) והערכת דרגה תפקודית בוצעה על ידי המטפלים עצמם, במטופלים שהיו ערים לטיפול שקיבלו, עובדות העשויות להוביל להטיה מסוימת.
- לאור הטרוגניות גם בגיל האבחון, וגם בפנוטיפים בנשים עם מחלת Danon, המחקר התמקד רק גברים.
- הערכות בעזרת CMR להערכת מידת הפיברוזיס לא התאפשרה בכל המטופלים, והערכה אקו קרדיוגרפיה בלבד תלוית מבצע, ולכן איננה אחידה.
- לא בוצע מבחן תפקוד אובייקטיבי יותר כגון מרחק הליכה 6 דקות, לאור מרכיב המיופתיה במחלת Danon זה עלול לא לבטא את השיפור הלבבי.
- טיפול אימונוסופרסיבי מוגבר נבדק רק ב-2 מטופלים ילדים.
התרשים באדיבות מחברי המאמר מדגים את הביטוי של חלבון LAMP2 בביופסיות המיוקרד בבסיס ומשך המעקב לאחר הטיפול החד פעמי: (להגדלה יש ללחוץ על התמונה)
מקור:
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
